Autonomy and developing physicians: Reimagining supervision using self-determination theory
Adam P. Sawatsky, Bridget C. O’Brien, Frederic W. Hafferty
First published: 05 June 2021 https://doi.org/10.1111/medu.14580
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.14580?af=R
この記事では、「医師の育成における自律性の役割とは何か」という問いを取り上げている。医学教育は発達過程であり、自律性は医師の発達において動機付けの役割を果たしている。研修医への監督を強化することが求められているが、その結果、自律性の低下が研修医の成長を妨げるのではないかという懸念があり、著者は監督と自律性の関係を探っている。医学教育に関する文献では、監督と自律性の間には単純な反比例の関係があるとされている。コンピテンシーフレームワークでは、自律性は自立として運用され、トレーニングの最終目標とみなされている。一方で、自律性と監督をダイナミックで発達的な構成要素として記述した経験的な文献も出てきており、監督と自律性の関係はより複雑なものになっている。自己決定理論（SDT:Self-determination theory）は、このダイナミックな関係と、医師の成長における自律性の役割を理解するためのフレームワークを提示している。SDTでは、自律性は基本的な心理的欲求であり、学習の動機付け、自己調整、内部統制の所在と関連しています。学習者の自律性を支援することで、学習者は専門職の価値観や規範を内面化する機会を得ることができ、自分の行動や行為を統合的に規制することにつながります。SDTのレンズを通して自律性を概念化することは、教育介入や監督と自律性に関する将来の研究に道を開くものである。教育者は、臨床現場において監督と自律性支援を統合することができ、最適なチャレンジと支援のバランスをとることで学習者の成長を促すことができ、自律性支援を監督の「ハンズオン」アプローチと統合することができる。SDTはまた、医学教育におけるフィードバックの会話やコーチングに関する現在の議論に関連する理論的枠組みを提供している。最後に、SDTを用いて自律性を概念化することで、監督と自律性の複雑な関係を探り、自律性支援を臨床監督に統合する取り組みを発展させることで、新たな調査の道が開かれる。
自律性は、研修中の医師の成長と関連して長い間研究されてきました。学習者の自律性は、学習者の自信の向上、臨床上の意思決定スキルの向上、患者の責任感と所有権の増加、独立した実践への準備の増加、職業的アイデンティティの向上と関連しています。一方、自律性の低下は、学習者の両価性の感情を助長し、責任感の低下や、医師としての役割を担う機会の減少による「プロフェッショナルになる」という感覚の低下につながる可能性があります。
2 監督と自律性の複雑な関係
医学教育に関する文献では、監督と自律性の間には単純な逆の関係があるとされている（つまり、監督が増えると自律性は低下する）。コンピテンシーフレームワークでは、自律性は独立性と同義語として用いられ、トレーニングの最終目標とみなされています。現在のコンピテンシーベースの医学教育（CBME）のフレームワークでは、監督と自律性の間に逆の関係を示唆するような言葉が使われており、自律性を表現するために様々な異なる言い回しが用いられている。自律性を表す概念はCBMEのフレームワークに浸透しており、「自律性」という言葉は、「自立性の向上」、「監督の減少」、「患者ケアに対する責任の増加」などの表現と互換的に使用され、これらの言葉を使い分けると、教育の目標が監督を減らし自律性を高めることであるという、監督と自律性の間の逆の関係を意味します。
この単純な逆相関の概念は医学教育の文献にも見られ、監督を増やすことへの懸念から、監督のレベルと学習者の自律性の認識との関連性を探る研究が行われています。しかし、監督と自律性の関係を調べた研究では、監督と自律性の関係について相反する証拠が示されている。これらの相反する研究は、監督と自律性の間に単純な逆相関がないことを示唆している。
この関係が複雑なのにはいくつかの理由があると思われる。まず、提供される監督の種類や量には多くのモデルがあることがわかった。研修医は、「マイクロマネージャー」（研修医に計画を指示し、自主的な意思決定をほとんど認めない）から、「不在」の主治医（研修医から距離を置き、排他的な意思決定権を認める）まで、教員の監督方法について幅広く説明しています。その中で、スーパービジョンの種類は、「ルーチンオーバーサイト」（研修生の臨床作業を事前に計画的に監視する）、「レスポンシブオーバーサイト」（臨床上の懸念がきっかけとなって行われる）、「バックステージオーバーサイト」（研修生が直接意識していないオーバーサイト）、または監督者が患者のケアを引き継ぐ「ダイレクトペイシェントケア」に分類することができる。
第二に、監督のモデルには、自律性の余地がある。例えば、研修医は質の高い監督の特徴として、自律性を認め、自主的な学習を促すことを挙げています。 自律性を支える監督の主な要素としては、研修医が患者のケアについて決定できるようにすること、患者のケアに責任を感じること、協力者として患者のケアに関わること、直接監督から間接監督に移行することなどが挙げられています。
要約すると、監督と自律性の関係は複雑であり、特に臨床学習環境における研修生の成長に関連している。研修生の自律性を育むには、研修生の能力レベルに合わせて監督の量を調整すればよいという単純なものではないかもしれない。
3 自律性と自己決定論
自己決定理論（SDT）は、人間の動機付けと個人の成長に関する理論であり、自律性と監督の関係、および研修生の成長プロセスへの関与との関連性を理解するための枠組みを提供することができます。SDTでは、自律性を「自己の内面に沿って、自らの意思と意志で行動すること」と定義している。そのため、行動規制のための本物の動機付けの1つの要因は、文脈上の支援によって作り出される自律性やコントロールの感覚である。
・自己決定理論の主要な考え方
人間は成長志向であり、心理的要素を発達させ、内面化し、統合して、統合された一体感のある自己を構築しようとする自然な傾向があります。この自然な発達傾向は、内的および外的な力によって刺激されたり妨げられたりします。
成長と統合を促進する上で重要な生得的な心理的欲求には、「能力」「自律性」「他者との関連性」の3つがあります。
自律性とは、内的に認識された因果関係の所在と定義されています。自己決定のための選択肢と機会を提供することで、人々はより大きな自律性を感じることができます。
人間のモチベーションは、人間の行動の原動力であり、内的なものと外的な圧力によるものがあり、非動機付け、外発的動機付け、内発的動機付けの3つのスケールで存在します。
内発的動機は、外部からのコントロールを受けないことで、興味や興奮、自信を高め、パフォーマンスや持続性、創造性を高めることにつながります。
内発的動機づけを維持するためには、能力と自律性という支援条件が必要であり、能力の感情を促進するような出来事が内発的動機づけを高める。
私たちの行動が外発的動機によって引き起こされる社会的な状況は数多くあります。外発的動機の中には様々なレベルの相対的な自律性があり、自律性が高ければ高いほど、識別（他者が作った規則を心から理解すること）と統合（規則を個人の規範や価値観に結びつけること）が起こり、自己決定につながります。
統合は、「識別された規則が自己に完全に同化されたとき、つまり、その規則が評価され、自分の他の価値観やニーズと一致するようになったとき」に起こります。
関連性、つまり他者との帰属感やつながりを感じる必要性は、内在化にとって中心的に重要である。
SDTは、非自己決定的なものから完全に自己決定的なものまでの行動制御の包括的な連続体を、関連する動機づけ、規制のスタイル、因果関係の場所の認識とともに記述しています。
SDTは、能力、関連性、自律性に対する研修生のニーズをサポートすることで、これらの規則、価値、規範を内在化させ、職業的行動の統合的な規制を発展させることで、アイデンティティの形成につながることを明らかにしている。
4.1 監督構造における自律性支援
SDTを医学教育の監督に適用するために、自律性支援の概念を用いる。自律性支援とは、教育者が学習者に選択肢、その選択肢を作るための情報、提案された行動に対する意味のある根拠、学習者の気持ちを認め、選択と継続を奨励するという教育における対人関係の方向性である。医学教育において、自律的な動機付けは、統制された動機付け（外部からの圧力や報酬による動機付け）と比較して、学習努力や学習戦略、学業成績の向上、疲労感の軽減と関連しています。医療専門職における自律性支援（学習者の自律性を教師が支援することを含む）は、自律的な動機付けを生み出し、自己調整能力の発達を促します。学習者に選択肢を与え、その選択肢をサポートすることは、教員を研修生の成長過程に結びつけることになります。このことは、研修医のPIFにとって重要な問題であり、監督者は、監督上の要件を遵守しつつ、臨床学習環境において選択と正当な意思決定の機会を提供することができるかということである。これらの自律性サポートの例は目新しいものではなく、最適な課題とサポートを提供することで学習者の成長を促すメンタリングモデルに通じる
自律性を支援する実践的な監督の好例は、学習者のニーズを評価し、学習者に適切な挑戦をし、学習者に意思決定を促し、その理由を探り、臨床ケアの側面に踏み込んでロールモデルとなる許可を求める教員である 。これらの戦略は、自律性を支援する実践的なスーパービジョンを、臨床研修環境におけるマイクロマネジメントと区別するのに役立つ。
「ハンズオン」から「ハンズオフ」までの監督の連続性の中で自律性支援を概念化するための枠組み
4.2 医学教育における自律性支援とコーチング
自律性支援を監督に適用することを医学教育の文献で暗黙のうちに見ることができる場所の一つが、フィードバックとコーチングに関する現在の議論である。SDTをレンズとして使用すると、タイムリーで建設的なフィードバックの提供は、医学教育における能力感をサポートするために非常に重要であり、自律性のサポートと連動することで、より高い形態の自己調整を促進することができます。SDTの概念をコーチングに適用することで、専門家としてのアイデンティティの形成を支援するために、臨床学習環境でコーチングを行うことにさらなる信頼性を与えることができる。
まとめると、自律性を従来の独立性や監督の概念から、動機付けや発達的な概念にまで拡大することで、監督者と研修生の微妙な関係を検討するレンズとなる。監督の量は学習者の自律性に影響を与えるが、監督者はコーチングのような監督のモデルを通して、研修生に自律性のサポートを提供することができ、研修を通して専門職の規範や価値観を統合する機会を提供することができる。自律性を支援することで、監督者は、独立性を高め、監督を減らすという門番の役割から、訓練生の成長過程を導くガイドの役割へと移行する。
4.3 医学教育研究における自律性と監督
SDTを用いて自律性を概念化すると、いくつかの研究課題が考えられる。まず、どのような監督者の行動が研修生の自律性の認識につながるのか？第二に、研修プログラムはどのようにして自律性支援を臨床教育に組み込んでいるのか？最後に、自律性支援を強化するために、教員をどのように育成すればよいのでしょうか。臨床教育における自律支援の重要性と統合に関する研究は、医学教育における自律支援の役割を幅広く理解するために、学習者の軌跡や専門分野、教育機関を超えて、多様な環境で研究されるべきである。
5 おわりに
自律性は、臨床環境における研修生の成長と発達に不可欠である。医師の成長における自律性の役割をよりよく理解するためには、教育者と研究者は、学習者に多かれ少なかれ自律性を与え、それによって学習と成長への意欲に影響を与えるような「監督」の提供方法を認識するものへと拡大する必要がある。SDTは、自律性を普遍的な心理的欲求として分類し、学習者の自律性を支援することでモチベーションを高め、職業の規範や価値観を統合的な行動規制として内在化することを促進することの重要性を強調しています。SDTは、医学教育分野が発展していく中で、教育者や研究者がフィードバックやコーチングの分野における自律性支援の役割を理解するための枠組みを提供し、学習者中心の教育や専門家のアイデンティティ形成のためのCBMEの約束を果たそうとしている医学教育分野を前進させるのに役立ちます。適切な量と質の監督に関連して自律性支援を提供することで、学習者が専門家としてのアイデンティティを十分に確立し、相互依存的な医療の実践に備えた医師へと成長することを促進することができます。
