‘I found myself a despicable being!’: Medical students face disturbing moral dilemmas
Diego Lima Ribeiro Marcos Costa Esther Helmich Debbie Jaarsma … See all authors
First published: 01 January 2021 https://doi.org/10.1111/medu.14447
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14447?af=R
医学生の道徳的経験の心理学的領域は、医学教育の文献では、倫理教育やプロフェッショナリズム教育の文脈の中では、ほとんどの場合、本筋から離れたところで探究されている。本研究では、(a)臨床実習の開始時に経験する道徳的ジレンマの性質、(b)ジレンマに対する学生の感情的反応、(c)ジレンマが学生の専門能力開発にどのような影響を与えているかを検討することで、理解を深めていく。
方法
本研究は、2017年に実施された横断的な質的研究であり、最終年度の医学生に実施された個別インタビューにテーマ別テンプレート分析を適用したものである。インタビューでは、医学生が臨床実習の開始時に経験する道徳的ジレンマを表現したリッチピクチャーの描画を行った。
「リッチピクチャー」とは、システム工学から派生した視覚的手法であり、物、考え方、人、性格、感情、葛藤、偏見などを含む状況の個人の視点を絵画的な表現で捉えるものである。医学教育の研究では、リッチピクチャーは、研修生の感情反応やモチベーション、医療専門家の判断、臨床環境での学習などの複雑な状況を探るために使用されてきた。
研究成果
道徳のジレンマには 4 つの次元が絡み合っている。第一は、相反する道徳的価値観を優先し、バランスを取り、適用する学生の葛藤に関するものであり、第二は、学生の内なる動機と道徳的行動を制限する外部の制約との衝突に関するものであり、第三は、学生の現在の態度と、彼らがなろうとしている医師の望ましい/理想とする態度との間の葛藤に関するものであり、第四は、道徳的決定の際に相反する倫理原則の重み付けに関するものである。学生の感情的な反応は強く継続し、特に道徳的な決定が彼らの道徳的信念と一致しない場合には、顕著な効果がある。道徳的ジレンマは医学生の専門的な成長に影響を与える衝撃的な経験であり、道徳的精神力の冷静さと成長の両方をもたらす可能性がある。
1. 内的葛藤
1.1. 貞操観念の衝突
1.1.1 自分の価値観への忠実さ vs 上司への忠実さ
1.1.2. 自分の価値観への忠実さ vs ルールへの忠実さ
1.1.3. 自身の価値観への忠実さ vs 医療専門家の価値観への忠実さ
1.1.4. 自分の価値観への忠実さ vs 患者の価値観への忠実さ
1.1.5. 患者への vs 多職種チームへの忠実さ
1.2. ニーズの矛盾
1.2.1. 医療システムのニーズへの対応 vs 患者のニーズへの対応
1.2.2. 患者家族のニーズへの対応 vs 患者のニーズへの対応
1.2.3. 個人的なニーズへの対応 vs 患者のニーズへの対応
1.2.4. 指導医の尊重 vs 患者のニーズへの対応
1.3. 患者とのつながり vs 個人的な苦しみを避ける
1.4. 正しい診断に到達することでワクワク感を感じる vs 患者の苦しみを理解する
1.5. 患者のための擁護 vs 多職種チームとの連携
2. 内的価値観と外的制約との葛藤
2.1. 自律性の欠如に関連する制約
2.1.1. 学生の自律性 vs トップダウンの決定
2.1.2. 自分の信念に反した行動を強いられる学生
2.1.3. 他の人が考案した治療計画に従うことを余儀なくされた学生
2.2. サポート不足に関連する制約
2.2.1. 監督者や多職種チームが認めていない学生の意見や感情
2.2.2. ピアサポートの欠如
2.2.3. 適切なケアを提供するための時間の不足
2.3. 患者中心のケアを学ぶが、疾患中心のケアを提供する義務を感じる
3. 理想の医師と可能な医師との葛藤
3.1 学生がなりたい医師 vs なることができる医師
3.2. 学生がなりたい医師 vs 医療制度の制約に沿った医師
3.3. なりたいものがある学生 vs あるべき学生
3.4. すべきことがある学生 vs 管理されている学生
4. 倫理観の対立
4.1. 死の必然性 vs 治療上の無益（無益 vs 恩恵）
4.2. 治療の無益さ対医療資源
4.3. 悪い知らせの衝突
4.4. 医療制度のニーズへの対応 vs 患者のニーズへの対応
・道徳的ジレンマに対する感情的な反応
１、道徳的推論時の感情
1.1. 昇華
1.2. 凍結
1.3. 不安
1.4. 怒り
1.5. 逃げることへの意欲
２、学生の道徳性が道徳的判断と一致しないときに喚起される否定的感情
2.1. 怒り
2.2. イライラすること
2.3. 嫌悪感
2.4. 孤独
2.5. 放棄
2.6. 羞恥心
2.7. 有罪
2.8. 後悔
2.9. 逃げる
2.10. 無力感
2.11. 思いやり
2.12. 自尊心の低さ
2.13. 苦悩
2.14. 悲しみ
2.15. 不協和音
2.16. 後悔すること
2.17. 侮辱
2.18. 恐怖
2.19. 絶望感
2.20. 不安
2.21. 悩んでいる
2.22. コントロールを失う
3.、学生の道徳性が道徳的判断と一致したときに喚起される肯定的感情。
3.1. プライド
3.2. 幸福感
3.3. 勇気
3.4. 実現
3.5. 名誉
3.6. 平和
・道徳的ジレンマに対する行動反応
1. 即時の反応
1.1. 昇華
1.2. 道徳的苦痛
1.3. 凍結
1.4. 泣くこと
1.5. チーム内のサポートを探す
1.6. 隠れている
2. 行動への反映-ジレンマ中の否定的な感情への反応（ジレンマは数時間から数日続くかもしれない）
2.1. 従属的な対応
2.1.1. ルールに従う
2.1.2. 受け入れ
2.2. 自律的な対応
2.2.1. システムとの戦い
2.2.2. 自立して行動する
2.2.3. 患者に焦点を当てた態度を採用する
2.3. 似たような状況を避ける
3. 行動の反省-将来のジレンマにおける行動を計画する
3.1. 行動の合理的制御
3.2. ポジティブなロールモデルを探す
3.3. 患者中心のケアのために闘う
3.4. 将来の意思決定における自律性の模索
3.5. 道徳的意思決定の向上へのコミットメント
3.6. 専門家としての成長
4. 専門能力開発における長期的な結果
4.1. 似たような状況の回避
4.2. レジリエンスの開発
4.3. 臨床を超えた医師の責任の理解
医学生が直面する道徳的ジレンマは、少なくとも4つの次元を持つ複雑で多面的な状況である。
第一の次元は、学生の心理的な領域で起きており、実際の臨床での相互作用の中で、相反する道徳的価値観の優先順位を決め、バランスを取り、適用するための学生の葛藤を指している。学生は選択をする必要があり、常にある程度の喪失感につながる選択をしなければなりません。この第一の次元は最も複雑であり、同じ道徳的ジレンマの中に異なる内部対立が共存する可能性がある。
第二の次元は、道徳的価値観に基づいた学生の内的動機と、階層的な臨床環境や医療制度の構造や組織の欠如など、意思決定を制約する外部環境との間の衝突から成り立っている。
第三の次元は、学生の現在の態度や道徳的な決断と、自分がなりたいと思っている医師の望ましい／理想とする態度との間の葛藤に関するものである。
道徳的ジレンマの第4の次元は、学生が道徳的な意思決定を行う際にバランスをとる必要がある倫理原則間の対立に関するものである。この次元は最も外的なものであり、倫理的規範や原則を臨床上の意思決定に適用することに関連しているため、規範的な性質を持っている。
結論
第一の洞察は、医療道徳の発展は、実際には価値観や行動の内在化を超えたものであるということである。
第二の洞察は、医学的アイデンティティの開発と切り離せない道徳的発達の間、学生はサポートを必要としているということです。
実際に行うこと
第一に、医学教育者、特に臨床の教師は、これらの経験の複雑さと曖昧さを認め、学生の感情的な反応を安全でオープンで水平な対話の中で歓迎すべきであると考えています。
第二に、個人的なアイデンティティと職業的なアイデンティティを同じ道徳的な傘の下で一致させることができる、統合された職業的アイデンティティを持つロールモデルを探すことが不可欠である。
第三に、私たちは、学生が道徳的な意思決定を行う際に、容易になった内省と支持的なフィードバックの継続的なサイクルから恩恵を受けることができると考えています。省察は、ジレンマの中に存在する次元を明らかにし、道徳的な勇気を求めて対処し、解決するための潜在的な葛藤を探すことから始めるべきです。
また、リフレクション・サイクルは、学生にとって、感情的な終結と、経験のポジティブな側面をつかむ機会となりうる。安全で建設的な環境の中で、学生は道徳的なジレンマから生じる怒りや罪悪感、フラストレーションを処理し、最初は避けたり、凍りついたりしていた態度を、患者の利益のために戦うために必要な道徳的な勇気に変えることができ、これらの内省のサイクルは、学生が自分自身、自分の価値観、信念、感情について意識を向けることで、「正しい」道徳的判断を見つけることを超えて、学習をさらに進めるのに役立つであろう。
道徳的なジレンマに対処するための教育活動は、これらのジレンマを予想した上で、安全な環境の中で、判断力のない熟練したファシリテーターの指導の下で、内省的な時間を過ごすことに頼るべきである。
結論
道徳的ジレンマは、医学生の専門的な能力開発に影響を与える、記憶に残る複雑で感情的な経験である。学生の道徳的ジレンマを理解することは、教育者がこれらの経験を予測し、反省するための教育活動を考案するのに役立つ。このような活動は、学生の考えや感情に耳を傾け、それを正当化しながら、学生の専門的な成長を育むための洞察力を提供することができる、判断力のないファシリテーターの指導の下で行われるべきである。
臨床実習の開始時に医学生の道徳的ジレンマは、学生の専門性と道徳性の発達に影響を与える、記憶に残る多次元的で感情的に強烈な経験である。これらの経験を理解することは、教育者が医師になる過程で学生を支援するための教育学的戦略を考案するのに役立つ。
