Twelve tips to manage a breaking bad news process: Using S-P-w-ICE-S – A revised version of the SPIKES protocol
Dafna Meitar & Orit Karnieli-Miller
Published online: 30 May 2021
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2021.1928618
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バッドニュースを伝えること(Breaking Bad News:BBN)は、複数の専門的な能力を必要とする難しい作業である。BBNをどのように管理するかは、患者、家族、提供者など、その出会いに関わるすべての人に影響を与える。既存のガイドラインは主に2000年代に入ってから作成されたものであり、日々の臨床ニーズや現行のプロトコールを教える際の教育的課題を把握した上で更新する必要があります。さらに、BBNの遭遇を細分化されたイベントとしてではなく、プロセスとして概観することで、実務家が日常業務に役立つアプローチを採用できるようにする必要がある。この12のヒントは、BBN遭遇の準備から、患者や家族のニーズに応えながらニュースを伝えること、ニュースを記録すること、そして相互作用を批判的に振り返ることまで、BBN遭遇に対処するための研究と実践経験をまとめたものです。実務家と医学教育者の両方に役立つように構成され、説明されています。
Breaking Bad News（BBN）コミュニケーションを改善するために、さまざまなプロトコルが提案されています（例：ABCDE、BREAKS、CONSOLE）（VandeKieft 2001; Narayanan et al.2010; Kok-Yew Tan et al.2019）。他に、SPIKESプロトコル（Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions & Empathy, and Summary (Baile et al. 2000)）にある「設定」、「知覚」、「招待」、「知識」、「感情と共感」、「まとめ」の6つのステップを含むものが代表的である（Baile et al.2000）。その後、「S-P-w-ICE-S」というプロトコルを改訂した。
ヒント1 自分自身の準備
BBNを行うには、情報の詳細と自分や他人の感情の両方に注意を払う必要があります。先行研究では、医師の個人的特性、過去の経験、価値観、文化、態度、バイアス、感情がコミュニケーションパターンに影響を与えることが示されています。これらすべてが、患者のニーズに真に寄り添い、同調する能力を損なう可能性がある。それゆえ、自己準備の重要性が指摘されている。
準備にはマインドフルネスと反射能力が必要である。また会話のタイミング、誰が同席しているか（別の同僚、看護師、ソーシャルワーカー）、情報の言い回しなどを調整することを決めるかもしれません。さらに、特定のBBN会話のキーポイントと目標を事前に準備することで、心のリハーサルと準備が可能になる
ヒント2 患者の準備
BBNは多くの場合、症状や病的な検査・画像結果によってさらなる調査が必要になったときに始まるプロセスです。最終的な診断が下されるまでの期間は、患者さんの好みやコミュニケーションスタイルを知り、最終的にどのような方法で知らせればよいのかを理解するよい機会となるでしょう。
ヒント3 Setting-S
ニュースを受け取る人が、自分が大切にされている、尊重されていると感じることができる最良の条件を整えることが重要である。これには、静かな環境を提供すること、中断せずに十分な時間を確保すること、ティッシュを持って目線の高さに座ることなどが含まれる
誰が参加するかを決めることが設定上重要である。たとえ患者に付き添っていても、愛する人の存在が患者の希望する選択肢であると考えるべきではない
ヒント4 Perception to identify gaps -P
最初の段階で信頼関係を築くことにより、安全な環境であるという感覚を作り出すことは不可欠であり、それは相手に純粋な関心を示すことで達成できる。ニュースを伝える前に、日常的な情報を収集する一方で、病状とその現在および将来に起こりうる影響に関する患者の認識を知り、理解することが重要です。
認識されたギャップが大きければ大きいほど、情報を提供する際のステップは遅くなります。ギャップが非常に大きい場合には、病歴、検査結果、以前に話した問題などの重要な部分を繰り返し説明することで、受け手が出来事の経過を理解し、より良い準備ができるようにする必要があるかもしれません。
ヒント5 Warning call & Pause
この段階は、話を聞き、情報を収集する段階から、ニュースを伝える段階への移行期です。この段階では、まだニュースは共有されていません。警告を発する言葉は慎重に選び、悪いニュースが来ることを精神的、感情的、身体的に準備させ、相手を圧倒することなく注意を引きつける必要があります。間を置いてから、ニュースを注意深く共有し、情報を提供します
Wには、来るべき情報が良くないという明確なメッセージを伝える短い文章が含まれています。使用する言い回しは、ニュースを受け取った人がPerception段階で言ったことに依存し、可能であればその人の言葉遣いを使用します。患者が何か悪いことが起きているのではないかと疑っている場合、言い回しには、それが実際に（残念ながら）患者が考えたことであるという事実への言及を含めるべきである。患者の症状に関する説明が間違っていた場合、患者の答えを繰り返すことで敬意を示し、注意深く耳を傾け、失望を気にかけていることを伝える。
次に来ることに備える時間を確保しなければならない。患者がニュースを受け取ることを予期しているかどうか、患者のボディランゲージを観察する必要があります。
ヒント6 情報提供、説明、感情への対応を継続的に行う - ICE：Information, Clarifying, and dealing with Emotions
ここまでのモデルは、直線的で段階的なフレームを持っています。次の3つの段階では、繊細なジャグリングが必要です。これらの段階は、「情報の提供」、「感情への対応」、「情報の必要性と認知的・感情的な利用可能性の明確化」を統合しながら、同時に進行します。これには、患者の反応やニーズに応じて、ICEの構成要素の順序を頻繁に変更することも含まれます
ヒント7 Providing Information-I
この段階の目的は、状況/疾患/検査結果とその事実上の意味についての情報を提供することである。患者が情報をよりよく吸収できるように、段階的なアプローチで専門用語を避け、簡単で明確な言葉を使う。これには、柔軟なペース、理解を確実にするための沈黙の時間、質問や感情表現を可能にするスペースが含まれる。
この時点での情報提供は、まず診断に焦点を当て、患者の他の情報ニーズ（予想される疾患の経過、予後など）を明確にした上で、さらに詳しく説明します。治療法については、後ほど、あるいは次の機会に説明してください。
BBNの管理は、病状についての講義ではありませんので、プラクティショナーは、伝えられる詳細の数をコントロールし、ペースを合わせる責任があります。
ヒント8 Clarifying informational needs and comprehension-C
患者の理解と想起につながる効果的な説明と情報提供には、患者が理解しているかどうかを定期的に確認し、認知的に消化できるような反復的な明確化のプロセスが含まれます。プロトコールのこの段階では、その場にいる全員のニーズに合わせて、提供する情報の量と内容を調整することができます。
様々な参加者の異なる情報ニーズを認めることが重要である
オリジナルのSPIKESプロトコルでは、患者の希望と情報のニーズを評価していたが、ニュースを共有する前に配置されていました。混乱させるもので、なぜなら、話題を示す前に情報ニーズに対応することは不可能だからである。
ヒント9 Exploring emotions and providing empathy-E
悪い知らせを受けると、感情が揺さぶられます。感情とその表現は人によって異なり、出会いの中でさまざまな形をとることがあります。経験した感情的な苦痛は、提供された情報を理解する能力に悪影響を及ぼす
感情に対処するための最初のステップは、BBNの出会いは、たとえそれが明示的に表現されていなくても、常に強い感情を呼び起こすものであるという認識です。もう一つの重要なポイントは、感情表現は文化に大きく依存しており、私たちは自分の国とは全く異なる文化を持つ人々の感情表現を解釈する能力には限界があるということです。共感を言葉で表現し、患者の気持ちを理解し正当化することを強調することが重要です。
ヒント10 考えられる戦略を共有し、まとめ、サポートする
会話の最後の段階では、近い将来の計画を立てることに焦点を当てます。これに先立ち、患者が治療法の選択肢について話し合う準備ができているのか、それとも別の家族が同席しているときや、強い感情を乗り越えた後に話し合いを別のセッションに延期するのかを明確にする必要がある。
この段階では、患者さんは近い将来の生活形態（入院、手術からの回復、日常生活の制限など）について全体像を把握し、現在の現実的で達成可能な目標を明確に理解している必要があります。ここで医師は、可能性のある治療法について、その効果や副作用を含めて明確に説明し、関連する書籍を勧め、さらに質問やセカンドオピニオンを受けるために再度面談を提案します。治療法の選択肢は、それ自体が悪いニュースである可能性があり、対処すべき情報ニーズや懸念を引き起こす可能性があることを心に留めておく必要があります。
要約は、患者さんに質問をしてもらうための新たな機会となります。セッションの最後には、患者さんにミーティングで理解したことを要約してもらい、質問をしてもらいます
ヒント11 会話の記録と更新
文書化は、その患者のケアに関わる他の医療従事者にとっても有用です。これにより、他の医療従事者が患者にまだ知られていない話題を口にすることを防ぎ、意図しないBBN遭遇の追加を避けることができます。
ヒント12 振り返り、処理、次の出会いのための計画を立てる
BBNは必然的に難しいものです。ニュースを伝える側を含め、関係者全員に感情的な負担がかかり、その出会いを批判的に振り返る時間と余裕を持たなければなりません
