Recommendations for implementing value-based practice in medicine
Huda E. Tawfik, M. Ariel Cascio, Nahla Gomaa
First published: 22 March 2022 https://doi.org/10.1111/tct.13482
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tct.13482?af=R
バリューベースドプラクティス（VBP:Value-based practice）は、異なる価値観や潜在的に相反する価値観が作用する場において、効果的なヘルスケアの意思決定を行うために必要な概念とスキルを取り入れるアプローチで、倫理と価値観によって縁取られ、患者の文化を理解し尊厳を維持した最善の治療を提供する戦略の構築を目指している。最適に共有された意思決定を達成するためには、個人の価値観や好みを考慮してエビデンスとのバランスを取る必要があり、エビデンスに基づく医療が「一律」のアプローチではないことを強調する。価値観に基づく意思決定はエビデンスに基づく意思決定と矛盾するものとして考えるべきでは無い。価値観とエビデンスは、「健康におけるすべての意思決定の基礎となる2つの足」であり、臨床的意思決定の補完的なパートナーである。
最近、[Tawfik HE and Cascio MA]は、学生が将来のキャリアにおいて全人的な意思決定を行うための準備を直接行うことを目的として、臨床研修前の大規模なグループ指導やケースベースの学習セッションでVBPを用いています。
このツールボックスの目的は、VBPを医学カリキュラムに導入するための推奨事項を提供することである。
・医学教育におけるバリュー・ベースド・プラクティスのための推奨事項
推奨1：臨床実習前の早い段階でVBPを導入する。
WoodbridgeとFulfordは、VBPの4つの学習可能なスキルを定義した：価値の認識、推論、価値の知識、コミュニケーションスキル。 このような複雑なスキルを学ぶには、継続的に何度もこの分野を見直す必要があり、 VBPスキルは直接患者ケアで使用する前に実践する時間がかかるため、プレクラークシップ1年目と2年目にVBPスキルの導入を推奨している。対話型大集団学習や症例ベース学習など、いくつかの学習方法を自己学習セッションと組み合わせることで、学生が臨床でこれらのスキルを適用する前にVBPの基礎知識を構築することができます。
提言2：価値に基づく医療を実践する風土を確立する
VBPの風土を確立するには、患者の関心や価値観を尊重するよう学習者の態度や行動を変えることから始める。この戦略には、VBPの実践をロールモデル化することが含まれる。ロールモデルとシミュレーションは、人間的価値観の適用を促すのに非常に効果的である。ロールモデルは、現代のヘルスケアにおける課題や複雑さにもかかわらず、管理アプローチに患者の価値観を取り入れる重要性を理解するための準備状況を評価し、さまざまなレベルのヘルスケア（一次、二次、三次）の医師が身につけることができるように構成されています。
提言3：小グループでのディスカッションのために、VBPの原則に基づいた臨床例を作成する。
VBPには、実践スキル（意識、推論、知識、コミュニケーション）、サービス提供モデル、VBPとEBP、パートナーシップといった多くの検討事項や「原則」が含まれます。原則すべてを強調した臨床事例を教えることで、文脈の中でVBPを探究することができます。臨床例では、関係者が価値観を共有する状況だけでなく、関係者の価値観が異なる状況でもVBPを実践できるようにします。
提言 4：グループメンバーが症例分析に取り組むためのフレームワークを構築すること
ケースの開発には、内容の選択だけでなく、学習者がケースを通して様々な配慮をするのに役立つフレームワークの構築も含まれます。
各臨床事例について、情報は4つのトピックに整理することができる。(1）医学的適応（診断、治療、ケアの目標）、（2）患者の好み（患者の価値観や利益と負担の評価に基づく患者の目標）、（3）生活の質、（4）文脈的特徴（症例の発生する社会、経済、法律、制度的文脈）。学習者とともにすべてのケースでこの枠組みを確認することは、患者の価値観を特定し分析する体系的な方法となり、ケースを通して合理的な意思決定ができるように思考を導きます。
提言 5: 共有された臨床的意思決定において、VBP の重要性を強調する。
VBPは臨床的意思決定におけるEBPのパートナーであり、臨床医と患者の間でバランスの取れた意思決定を支援するプロセスを提供するものである。VBPでは、価値観が臨床医の患者とのコミュニケーションの取り方に影響を与えるだけでなく、介入計画を変えることもある。
推奨 6：学習者の指導と評価の関連性
学習効果を最大化するためには、教育のプロセスと学生の学習評価の両方が一致する必要があります。評価と教育をリンクさせることで、VBPスキルとその臨床ケースでの応用が強化されます。
提言7：スキルを実践する：クラークシップとそれ以降
学習者の信頼を可能にする一般原則には、主体性、信頼性、誠実さ、能力、謙虚さが含まれる。これらの原則はVBP研修にも適用され、委託可能な専門的活動（EPA）に構築することが求められる。
提言8：専門家間の共同診療としてVBPを導入する。
患者中心のケア理論では、患者の嗜好を尊重し、患者と情報や教育を共有することが臨床上の意思決定に極めて重要であることが強調されています。その意味で、集学的診療のためのVBPは、臨床的意思決定のツールキットとして不可欠なツールである。このツールの欠如は、臨床現場、コミュニケーション、倫理、法律、そしてEBPに欠落を生じさせ、医療システムに影響を及ぼす可能性がある。
我々は、4年間の医学カリキュラムとその後の継続的医学教育（CME）を通じて、専門職間教育（IPE）にVPBを導入することを推奨している。我々の提言の理論的要素は、職場教育のための経験ベースの学習（ExBL）モデルによって裏付けられており、学習者の経験における教員の育成とピアレビューの重要な役割を説明し、学習者の経験を支える3つの重要な領域を強調している。(1) 組織的支援：学習体験と学校が意図する成果との整合性を確認するもの (2) 教育的支援：メンター、プリセプター、スーパーバイザーなど職場環境における役割モデルによって与えられるもの (3) 感情的支援：ポジティブな強制を採用した包括的な環境によって認められるもの。
提言9：医師にも価値観があることを考えよう
価値観に関する医学教育の落とし穴の一つは、医療行為には価値がなく、医師はみな同等の価値観を共有している（あるいは、仕事は価値がないとされているため、価値がない）という二重の前提にある。VBP教育では、医師にも価値観があることを認識し、医学の社会科学の資源を活用することが重要である。VBP教育では、文化的謙遜、構造的能力、個人と組織の価値観に関する考察を盛り込んだ文化的能力教育を行うことで、医師の価値観を認識することができます。価値観は、複雑な問題に対する近道の答えを形成するヒューリスティックとして機能するかもしれませんが、実際には非常に複雑なものなのです。
提言のまとめ
VBPのコンセプトは、現代医療において患者ケアがケアの中心であることを強調するものである。我々は、スタッフの行動や態度がVBPの目標に合致していることを確認するために、CMEと教員養成に投資することの重要性を強調する。私たちの推奨事項のほとんどは、コンテンツや授業時間を追加する必要はなく、むしろ、カリキュラムの既存のポイントを通じてVBPスキルを統合し、エビデンスと価値を、学生が別々に習得しなければならない2種類のコンテンツとしてではなく、臨床状況を見るための本質的に相互に関連し、補完する方法として扱うことを強調するものである。
