Harnessing insights from an activity system – OSCEs past and present expanding future assessments
Helen Reid ORCID Icon, Gerard J. Gormley ORCID Icon, Tim Dornan ORCID Icon & Jennifer L. Johnston ORCID Icon
Published online: 31 Jul 2020
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2020.1795100
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OSCEは、医療従事者教育（HPE）の中では支配的であるが、問題のある評価ツールである。OSCEの標準化されたアプローチは、規制上の説明責任と一致しており、学習者は試験の成功と実践する権利を交換することができます。本研究では、現在の評価実務の解釈をサポートするために、OSCEの開発に関する社会史的な説明を提供する。OSCEは緊張を生み出す。OSCEの成功のための準備は、学生を実際の臨床環境の複雑さから遠ざけてしまう。学生は資格を得ることができず、したがって、能力の証拠となる点数を取得しなければ、患者にとって何の役にも立たない。定型的で、しばしば患者中心ではない方法で行うことは、資格を取得するための代償となります。OSCEのために人間の行動を標準化することがもたらす息苦しさを認識することで、医学教育に変化をもたらすための潜在的なエネルギーを解放する可能性が開けてくる。この想像される未来では、教育の全体的な目的は患者ケアに再フォーカスされている。
ポイント
OSCE は、医療従事者教育（HPE）全体に広く普及している。
OSCE は、標準化と信頼性へのパラダイムシフトの実際的な現れである。
OSCEは、学習者が点数を求めて行動を実証しようと努力するため、緊張感を生み出す可能性がある。
OSCEは、学習者を、実際の臨床環境での非標準的な本物の患者との出会いから遠ざけてしまう危険性がある。
OSCEにまつわる緊張感を利用することで、評価を患者ケアに再集中させることができる可能性があります。
評価の最良の形態を選択することは、上達を望む学習者だけでなく、教師にとっても重要である。評価の成功は、専門家としての認識と地位への扉を開く鍵となるからである。
現代のOSCEの利用を批判するために引用した活動理論（AT：activity theory）の言葉で言えば、新しい公共経営」（NPM：New public management’）は、教育の利用価値（文字通りの有用性）から交換価値（試験の成果を資本と交換する能力）へと注目を移すものである。NPMのもとでは、OSCEは、試験の成績を統計的な資本に変え、学生が医学を実践するという社会的資本と交換できるようにする。
過去。OSCEはどこから来て、HPEの分野で何のために存在してきたのでしょうか？
1970年代、様々な筆記試験が今でも普及しているが、OSCEの影響力は支配的になった。試験官は、医学部の最終試験ではOSCEを中心に据え、大学院研修の多くの終了時評価にはOSCEが採用された。評価が学習の原動力となるため、臨床教育もOSCEを重視するようになりました。一方、研究者たちは、評価全般、特に OSCE を、HPE の中で最も徹底的に研究されている分野の一つにした。
広範囲で事前に定義された主題の構造化は、評価を悩ませていた問題、いわゆる「内容の特異性」の解決策を提供していた。すべての受験者が標準化された、適切で幅広い内容の試験にさらされ、多くの異なる試験官にさらされるようにすることで、実技試験の信頼性が向上しました。OSCEが世界的なインパクトを与えたのは、信頼性が切実に必要とされていた時代に、教育者が初めて実践的なパフォーマンスを信頼性を持って評価できるようになったからです。
時を経て、OSCEは、Objective Structured Practical Examinations (OSPE)やObjective Structured Long Examination Records (OSLERs)など、それぞれが独自の頭文字をとっているように、多くの関連する評価形態へと多様化していきました。
現在。HPEにおけるアクティビティシステムのツールとしてのOSCE
・HPEの活動システム内のツールとしてのOSCE。
OSCEは、他の評価、カリキュラム、および学習リソースと一緒に、ツールです。対象者は教員であり、その目的は、患者ケアを提供するために学生を装備することである。信頼性は、主題と手順を標準化することで保証される。活動システムの成果は、統計的に擁護可能な能力の証拠となり、その交換価値は、学生が患者のケアを開始することを許され、政治家が規制当局のパフォーマンスに満足することである。
OSCEが学生に参加させる本格的な臨床実習の活動システムは、ほとんどすべての点で異なっている。対象者は、患者をケアすることを目的とした実践者であり、その目的は、ある未来ではなく、今、患者をケアすることである。使う道具は、臨床手順書、器具、薬剤、ガイドラインの書き方などで、病院や地域だけでなく、病棟や診察室によっても違いがあります。分業は、あらゆる年功序列の医師や様々な医療専門分野の医師、看護師、薬剤師、その他の専門家との連携を必要とし、流動的であり、ヒエラルキーの交渉は、同じく流動的で非標準的な不文律に従っている。
標準化された行動
学生は、聞き取りや説明を上手に行うのではなく、「点数を取る」ために時間を効率的に使うことが「本来あるべき姿ではない」ことを認めています。しかし、能力の証拠となる点数を得られなければ、患者にとって全く役に立たないことになります。すべての臨床技術の最も基本的なものを、定型的な方法で実行しなければならないのは、医療資格のために支払わなければならない代償なのである。
チェックリストによって再構成された標準化のプロセスは、学生が実践することを許可されるかどうかを決定する上で、実務家以上の権限を持っている。標準化の力に抵抗する臨床医の能力は、「チェックリストのさまざまなポイントでこれらの項目をチェックする」ことに無愛想に言及することに限られていた。ここでもまた、能力を示すための定型的な行動が専門的な専門知識に勝る。
標準化の書面化されたルールに加えて、不文律が学生の行動を決定していた。患者の話を実際に聞くこと（「聴診」と書かれた箱にチェックを入れるのではなく）は本物の臨床ケアの核心であるが、OSCEのチェックリストはその違いに鈍感であったからである。OSCEの「患者」は通常、病気を持たずに病気を模擬しているというものでした。正常を期待するように条件付けされていた受験生は、実際には見ずに「見て」（これで点数を稼いでいました）。
OSCEのゲームのルールは、心理測定的に有効な計算で点数が与えられる方法で行動することである。これらの数字は、規制上の説明責任の必要性を見事に満たしています。これらの数字は資格と交換することができますが、有害なものでさえあるかもしれません。
緊張と矛盾
試験の点数を練習する権利と交換する、信頼性の高い試験の標準化というOSCEのパラダイムは、上述した臨床コミュニケーションや身体検査への悪影響を超えて、意図しない結果をもたらします。病気、苦しみ、ウェルビーイングを構成するグレーの濃淡を学生に教えるのは、実際の患者との時間である。また、病気について学ぶために、様々な臨床プレゼンテーションを経験することも大切です。そして、学生を有能な臨床医にするのは、実習への共同参加です。
学生は、（OSCEの観点から）非効率的で非効率的な本格的な実践ではなく、チェックリストの採点マトリックス上での成功を最大化するルーチンをリハーサルするために、これらの設定で時間を効率的に使用しています。医学生にとって、医師になることを許されるという交換価値は、医師として実践できるという利用価値を上回る。
未来。変化の可能性としての緊張を活かす
OSCE の異なる未来を想定する際には、OSCE がもたらしたポジティブな利点を見失わないように注意する必要がある。OSCEは、標準化と信頼性へのパラダイムシフトの実際的な現れである。OSCEは、実践的な要素を導入することで、医学教育の分野の発展に貢献してきました。OSCEは、実践に基づいた学習のために学生を準備することが目標である場合、OSCEを用いて安定した標準化された条件で能力を訓練し、テストすることは理にかなっている。
しかし、標準化と評価のパラダイムは崩壊の兆しを見せている。活動の変容は、目的地が固定された直線的なプロセスではない。活動の歴史的発展は、近位発展のゾーン（ZPD）としての可能性のある空間を切り開いていく。これらは、ある対象の発展と拡大を中心に収束していく競合する空間であり、それはHPEの場合、患者ケアである。
緊張の緩和
本研究の利害関係者の参加者は、患者ケアが評価活動の対象となることをめぐる緊張関係を明らかにした。患者はしばしばOSCEには登場せず、標準的な台本に従った役者によって表現されている。心理学的信頼性よりも生態学的妥当性がアセスメント活動システムの支配的なルールであるとすれば、実際の患者を巻き込むことで、患者をケアするという目的に向けて活動の方向性を変えることができるでしょう。しかし、本物の患者参加がそれ自体が標準化の圧力にならないようにすることが重要である。
広範な学習
単一の時点の脱文脈化されたOSCEではなく、プログラム的な評価を採用することは、このような拡大のサイクルの一歩となりうる。プログラム的アプローチは、学習者のプロファイルを提供するために、さまざまな文脈で複数の低ステークス評価を使用する。還元主義は、ステークスの高い評価において厳格さを確保する唯一の方法ではない」、「標準化は公平性への唯一のルートではない」という発表された主張は、プログラム的な評価アプローチへの再方向性を強調している。
結びつけること
患者のケアは個人の仕事ではない。ヘルスケアは、個人の追求ではなく、チームの活動として概念化されつつある。今日のヘルスケアは、流動的に構築され、頻繁に変化するチーム間の複雑な連携を伴う傾向があり、時間と場所を超えて活動している。OSCEは、主に個人で行うものです。OSCEに「チーム」の要素を取り入れようとする試みは、ほとんどの場合成功していない。医療従事者の仕事の現実としてノットワークが受け入れられるようになってきたことは、おそらく拡大学習のさらなるサイクルを経て、評価の革新を促進する可能性を秘めている。
結論
ATに基づいた研究は、OSCEをめぐる緊張関係を浮き彫りにし、アセスメントのZPDを探り、将来の可能性を示唆してきた。継続的で、頻繁で、理想的には職場の活動の中で実施される評価に向けた動きがあります。。実際の患者へのケアが中心的な活動である自然主義的で本格的な環境での評価への移行（転換）が進むにつれ、OSCEは間もなく「古いもの」になるかもしれない。
