Scenes, symbols and social roles: raising the curtain on OSCE performances
Gerard J Gormley, Jennifer L Johnston, Kathy M Cullen & Mairead Corrigan
Perspectives on Medical Education (2020)Cite this article
OSCEは、受験者が構築された社会的・臨床的な出会いの中で「患者」と対話する、複雑な評価の形態である。OSCEを複雑な社会的・文化的状況に置かれた活動として概念化することは、重要な研究の可能性を提供する。OSCEは、受験者のより戦略的な「機械箱」のような行動を促し、学習者のアイデンティティ形成に悪影響を及ぼす可能性があるとの懸念がある。本研究では、模擬患者、受験者、試験官の三者三様のOSCEの中で起こる社会的役割と行動をミクロレベルで検討した。我々は、Goffman’s dramaturgy metaphor.から導き出された理論的枠組みを用いた。
・Goffman’s dramaturgy metaphor.
社会的相互作用の中で、個人は自分のアイデンティティに関する他者の認識をコントロールするために手段を利用すると推論した。象徴的相互作用論の社会学的理論は、記号の解釈に基づいて個人の間に意味を生み出すための、物や言語の象徴性に焦点を当てている。この理論は、個人がどのように社会的状況を「交渉」して新たな意味を生み出し、他者が自分に与える印象を管理するかを分析している。ゴフマンは、私たちが自分自身をどのように認識しているか（内的）である自己と、他者が私たちをどのように認識しているか（外的）である自己同一性を区別している。彼は自己を多面的であり、状況や遭遇に応じて自己のさまざまな側面を実行したり生成したりすることが可能であると考えている。
方法
OSCE受験者、試験官および模擬患者を招待し、同意を得て、最大変動サンプリングを用いて募集した。参加者は、目立たないようにビデオカメラが設置された総括的なOSCE回路に割り付けられた。18のステーションのビデオ映像が転写された。分析は解釈的かつ反復的に行われ、豊かで濃厚な記述が達成されるまで行われた。
結果
Goffman’s dramaturgy metaphorのメタファーの要素に焦点を当て、OSCEのパフォーマー、衣装、小道具、劇場を考察することで、分析した。
受験者は、自分の能力を試験官に納得させることを目的としたパフォーマンスの主役となりました。模擬患者は主に脇役で、厳しい台本に沿ったキャラクターと代理患者の存在感を表現しました。模擬患者の役割は、OSCEの主催者から渡されたSPの台本を忠実に守ることで調整され、台本から逸脱する機会はほとんどありませんでした。また、候補者の演技に世界的な評価点を与えるという観客としての役割も担っていました。しかし、受験者にとっては、試験官が大部分の点数を授与するという強力な役割を果たしていることを考えると、試験官は第一の観客であったと言えます。
・衣装と小道具
模擬患者は期待される「常人」の役割を象徴していた。受験者は白衣を着ずにスマートなカジュアルな服装をしており、英国の臨床医の通常の服装を反映していた。聴診器は不要な場合でも受験者の首にぶら下げられており、学生が目指す臨床医の姿と、その場に溶け込もうとする意思を象徴していました。
試験官の服装は、その場にふさわしいスマートなものであり、感染管理方針には従っておらず、聴診器も携帯していなかった。そのフォーマルな服装は、模擬患者のインフォーマルな服装や受験生のスマートなカジュアルな服装とは対照的であった。試験官のマークシートを入れるクリップボードは、合否を決定する際に権威と権力を伝えました。クリップボードは、試験官と模擬コンサルテーションを分離するための物理的な障壁としてしばしば使用されました。
・劇場：表舞台と裏舞台
どのような演劇作品でも、プレイヤーは楽屋で準備をします。受験者は「ウィング」で１分間の読書の時間を持っていました。ここは、課題に向けて重要な区切りの空間でした。この「休憩」の間、試験官はしばしばマーキングシートに記入した。試験官はしばしばクリップボードを使って会話を避けたり、模擬患者は次の演目が始まるベルが鳴るまで床や天井、仕切り幕に注意を向けたりしました。
試験官の視線の下、OSCEステーション（フロントステージ）という狭い空間の中で、受験者のパフォーマンスが披露されます。舞台と舞台裏の間には、幕（仕切り）があり、役者と観客の間に強い境界線が設けられていました。OSCE（舞台）のカーテンを通過することは、受験者のキャラクターを着たり脱いだりすることから、「存在」から「演技」へ、そして「自己」から「描写されたアイデンティティ」へと移行することを意味していました。試験官も模擬患者も、より積極的な姿勢をとり、前傾姿勢をとりながら役割を開始するための準備をしていました。
・
厳密に定義された社会的・臨床的な設定の中で、物理的・記号的な記号の組み合わせを用いて、重層的な役割とアイデンティティを構築し、維持することに成功した。この前景化に基づいて、私たちはOSCEにおける社会的な相互作用と行動について考察した
「正しい印象の創造」
幕を引き、受験者は自己紹介をしながら、同時に手指消毒をする。これは常に儀式的に、時には大げさに、両手を胸の高さに広げて、「手の衛生」のチェックボックスにチェックを入れるような仕草で行われていました。
最初のアイコンタクトは、多くの場合、模擬患者ではなく、むしろ検査者に向けられていた。このように彼らが体現している権威を暗黙のうちに認めることで、模擬患者を従属的な立場に置くという副次的な結果も得られた。
「矛盾のパフォーマンス」
OSCEは、良い医師とは何かの重要な信条であるコンピテンシーと思いやりの心をもって、実際の臨床を反映した行動を判断することに努めています。しかし、OSCEはこの基本的な前提に挑戦する可能性を秘めている。OSCEの枠組みの中では、コンピテンシーを示すための受験者の行動へのプレッシャーが、より人間味のある行動を抑制する可能性があった。候補者のあからさまな発話行為（すなわち、自分が言ったこと）が、しばしば自分の非統治的な行為（すなわち、あからさまな発話行為をどのように伝えるかという誠実さ）と一致しない場合には、効率的な方法で情報を求めようとする衝動があった 。
「模擬患者：患者か小道具か？」
OSCEにおける模擬患者の役割は、患者とその体験を描写し、構築されたOSCEの臨床場面に人間的な側面を提供することです。受験者は患者中心の行動に優れている可能性がある一方で、チェックを入れようとする傾向があり、これが患者中心の行動を抑制していました。
・ポイント
模擬患者をOSCEに採用することで、臨床ケアを患者に集中させることができる 。模擬患者や実際の患者と協力してOSCEの設計と実施を行うことで、候補者と被検者の社会的相互作用よりも、候補者と患者の相互作用に注目することができる。厳密に縛られた台本を、患者に関する社会的・臨床的情報に置き換えることで、模擬患者に即興性を求めながらも、評価目標に固定されたままで、より柔軟で適応可能な社会的相互作用を提供することができるかもしれない。
最後に、OSCEは、臨床能力の判断を容易にするために使用される様々な評価ツールの中の一つの方法に過ぎない。知識ベースの評価ツール（多肢選択問題など）や作業ベースの評価ツール（miniCEXなど）に加えて、OSCEは臨床能力の評価における多面的なアプローチに貢献している。学習成果が最も適した評価ツールに最適なものであることを考慮することが重要です。すべての臨床シナリオがOSCEの文脈で評価するのに最も適しているわけではなく、実際には、ワークベースの評価方法で評価する方がより適切な場合もあります。
緊急性の高い臨床イベントは、OSCEの枠組みの中で評価するのがより適切であろう。
考察
標準化を追求する中で、OSCEは患者中心ではないあまり好ましくない受験行動を媒介する可能性があり、それ以上に専門家としてのアイデンティティに影響を与える可能性がある。OSCEのチェックリストは客観性を提供する一方で、良い医療行為とは相反する自己表現を促進する可能性がある。実際の臨床現場で医師が直面する多くの不確実性をよりよく反映させるためには、チェックリストの確実性を再検討する必要がある。本研究は、今後のアセスメントの実践に向けて、新たな考え方と強化の道を開くものである。
