A Guide for Medical Students and Residents Preparing for Formative, Summative, and Virtual Objective Structured Clinical Examination (OSCE): Twenty Tips and Pointers
Blamoun J, Hakemi A, Armstead T
Published 29 August 2021 Volume 2021:12 Pages 973—978
DOI https://doi.org/10.2147/AMEP.S326488
要旨:
医学生が習得すべき最も重要なコアコンピテンシーは，病歴の確認，身体検査の実施，コミュニケーションスキル，臨床推論である。客観的構造化臨床試験（OSCE）は、これらの総合的な能力を一貫して信頼性と妥当性をもって評価するものであり、ゴールドスタンダードと考えられている。OSCEは、筆記試験ではできないスキル評価の機会を提供するという点で有利です（ミラーの学習のピラミッドの第3段階）。
この記事では、利用可能な文献や、形成的、総括的、および仮想OSCEの経験を管理する著者の専門知識に基づいて、医学生や研修医にヒントを提供しています。バーチャルOSCEでは、対面式の学習目標をバーチャル環境に合わせて変更したり、「ウェブサイドマナー」などの新しい能力を導入する必要があります。OSCEのプロセスと内容を調和させることは、運営上の課題となるため、心理測定、標準患者のタスク、チェックリストなど、OSCEの様々な可動部分を学ぶことで、最適なパフォーマンスを得ることができます。
バーチャルOSCE
COVID-19のパンデミックが深刻化し、OSCEの実施にも影響を及ぼすようになった現在、対面式のOSCEはオンラインやハイブリッド形式に変更されており、それに伴いバーチャルOSCE（vOSCE）のヒントも提供されています。今回のパンデミックでは、教育者や学習者は、現実的なOSCEを実施する上でいくつかの課題を抱えています。vOSCEは、OSCEを実施するための新しいモデルです。北米の医学部の大半は、学習者と標準的な患者（SP）との対面を避けています。COVID-19がもたらした障害にもかかわらず、遠隔医療は繁栄しており、バーチャルOSCEを通じてこの新しい技術に関する医学生の知識を前進させることは、光り輝くハイライトとなっています。仮想ビデオ会議モードに移行すると、vOSCEの運営に劇的な変化が必要になります。評価項目は一貫していなければならず、教育目標はバーチャル環境に適応させる必要があります。また、デジタルコミュニケーションの特性と「ウェブサイド」マナーを導入する必要があります。さらに、標準化された患者トレーニングの方法も、対面式から新しい環境への移行が必要です。バーチャル環境では、標準化された患者から病歴を聞き、意図した身体検査の操作を学習者が口頭で伝えます。バーチャルOSCEでは、信頼性の高いデジタルビデオ会議技術を使用する必要があります。数多くの商用プラットフォームが利用可能です。学習者、SP、スタッフ、教員がシームレスな体験ができるようにトレーニングを行う必要があります。セッション前の説明は、バーチャルな待合室で行われます。その後、各ダイアド（学習者とSP）は、時間設定された仮想ブレイクアウトルームに入ります。学習者にとって克服すべき大きな課題は、エンゲージメントと非言語的コミュニケーションの最適化です。これは、セッションの進行に合わせてSPに出会いのステップを説明することで軽減できます。また、適切なフレーミングのためにカメラの位置を最適化することで、体験をより良いものにすることができます。
標準化された患者
SPは、OSCEにおいて教育や評価を目的とした患者を演じるために高度な訓練を受けた役者である。彼らの演技は、SPのトレーナーや教授陣によって定期的に監視、評価、レビューされます。これは、参加者が事前のトレーニングを受けていないピア・ロールプレイとは異なります。SPは実際の患者に代わるものではなく、シナリオケースの描写の標準化に忠実であり、個人的なオリジナリティや創意工夫を表現することは想定されていません。
OSCEチェックリスト
ほとんどの形成的OSCEおよび一部のsOSCEでは、さまざまなグローバル評価尺度と同様に、二値化されていないチェックリスト3を使用している。SPが採点のためにチェックリストを使用しているにもかかわらず、OSCEの評価は、規定のチェックリストによるパフォーマンスではないことに留意する必要があります。OSCEを成功させるには、グロースマインドセットを持ち、コンテンツに合わせてプロセスを調整することが重要です。
サイコメトリー OSCEの信頼性、客観性、実施可能性、変動性
長年にわたり、医学生の臨床スキルとパフォーマンスの評価は、直接観察からOSCEへと進化してきました1。この評価形式は、コストを除いて、客観性、信頼性、妥当性、実現可能性といった多くの変数を最適化します。幅広いカリキュラムをカバーする総括的なOSCEの信頼性は、多くのステーションによって向上します。OSCEのステーション数は、5から15以上と医学部によって異なるが4、12から16のステーションで十分な内容をカバーし、許容できるレベルの信頼性（0.6から0.7）を得ることができる5。OSCEには適度な妥当性がある。6 妥当性を得るためには、OSCEステーションは、カリキュラムの範囲を反映した幅広い知識、スキル、態度を評価しなければならない。教員は、医学部のコース目標に明確に定義されていない、または学習者の経験レベルに適していない局面でOSCE体験を行うことはない。シナリオの複雑さは、学習者のトレーニングレベルに合わせて教員が合理的に変更することができる。実現可能であるためには、OSCEステーションは、ある程度、わかりやすく、管理しやすいものである必要がある。OSCEは非常に多くのリソースを必要とし、開発には驚くほど長い時間がかかる。「教育システムの設計は、伝統的に多段階の反復モデルに従っている」と言われている7。この4段階のプロセスには以下が含まれる。また、時間、ケース開発の複雑さ、利用可能なSPの数、教員のトレーニングなどを考慮する必要があります。
また、時間、症例の開発の複雑さ、SPの数、教員のトレーニングなども考慮しなければなりません。次の20のヒントとポイントは、OSCEに備える医学生の指針となるでしょう。
統計的に見て、あなたは安全な賭けです
ほとんどの医学生や研修医は、OSCEで成功しています。一部の学生は課題に直面し、OSCEに失敗する者もいますが、最善の解決策は準備と意図的な練習です。著者らの経験に基づき、OSCEで課題を抱えているほとんどの参加者は、さらに意図的な練習が必要であると結論づけることができます。
環境
臨床センターやOSCE会場の環境を知る。OSCEを体験する前に、ツアーに参加してみましょう。ほとんどのセンターでは、喜んで見学させてくれます。
「ドアノート」を読む
かつてはクリップボードだった「ドアノート」だが、最近では画面上の文書になっている。センターによっては、まだクリップボードに書かれている場合もあります。これは、志願者がOSCEでうまくいかない最も一般的な原因の1つです。ドアノートはステーションのロードマップなので、時間をかけてよく読み、その指示に従うべきだ。頼まれたこと以上のことをしたり、指示されたこと以下のことをしてはいけない。指示された通りに従わなければならない。バーチャルOSCEで身体検査の内容を口頭で説明するように指示されている場合は、臨床用語を使用してもかまいません。足指の検査を行うよう指示された場合は、病歴や管理の見直しに時間をかけてはいけません。SPはあらかじめ決められたチェックリストを提供され、それに基づいてあなたのパフォーマンスを採点します。余分な採点はしません。多ければ良いというものではありません。
・言葉の適切な使用と医療専門用語の回避
医療専門用語の使用を避けることは必須です。学習者は、小学校5年生程度の教育を受けた人でも理解できるような簡単な一般人向けの言葉を使う必要があります。"なぜ手術後にSICUに入院したのですか？"と聞かないでください。代わりに、"Where were you admitted after surgery? "と聞いてください。医療専門用語を使うと、SPは混乱してしまい、さらに説明を求めることになるでしょう。
・矢継ぎ早の質問
何度も矢継ぎ早に質問することは避けましょう。このような状況では、SPは最後に出された質問にのみ答えるようにしてください。このような複数の早口の質問の例としては、次のようなものがあります。「あなたは肺がんを心配しているようですね。タバコを吸ったり、お酒を飲んだり、血を吐いたりしていますか？ちなみに、どんな仕事をしていて、どのくらいの期間やっているのですか」。このような質問は、患者を混乱させ、SPに質問されたことを精神的に処理する十分な時間を与えません。
・エンカウンターの開始 プレOSCEチェックリスト
ニーモニックデバイス「WIPERS」は、部屋に入ってドアを閉めた後に使うことができます。会話の最初に、早い段階でラポールを確立します。必要に応じて共感を示してください。
WIPERS
手を洗う
自己紹介をし、自分の役割を伝える。
患者の氏名、生年月日、呼び名を記入し、個人防護具（PPE）を着用する。
自分がなぜここにいるのかを説明し（例：「プリセプターからあなたの頭痛について診察するようにと言われました」）、共感を示す。診察部位を露出させ、十分なドレープを確保する。痛みについて質問する
右側からのアプローチ8,9
聴診器はアルコール綿棒で洗浄しておく
非言語的SOFTENスキル
患者は医療従事者の非言語的な行動を知っているので、このニーモニックはSPに対応する際に非常に役立ちます。また、チェックリストの中でも簡単なポイントです。
・SOFTEN "ニーモニックは、SPとの遭遇時に非言語的行動を強化するために使用されます。
"SOFTEN "ノンバーバル・コミュニケーション・スキル
笑顔：患者さんを歓迎します。
開放的な姿勢：対話の準備ができています。
前傾姿勢：興味を持っていることを示します。
触れる：握手 - Covid-19の間は避けましょう。
アイコンタクト：チャートやコンピュータなどに気を取られてはいけません。注意を払いましょう。
うなずき：患者が話すように促す。
・現病歴（HPI）について
「HPI」のように HPI: Timeline, not a Time Machine」で明らかになったように10、時間は組織の主要な要素です。常に出発点を意識して始めましょう。"このすべてが始まる前、あなたはいつ元気だったのか？" 物語の時系列は、健康のベースライン状態から始まり、患者の心理的安全性を管理しながら、洞察力と判断力を持って、物語がスムーズに展開し、流れていくべきです。診断は、すべてを網羅した適切なHPIを取らずに行うことはできません。そうは言っても、HPIの取り方を知らずして、HPIを取ることはできません。設定や患者の日常生活への影響を尋ねることも忘れないでください。HPIを取ることは、おそらくOSCEの中で最も重要で難しい要件です。常に構造化された、流暢な、そしてレーザーフォーカスされたアプローチを使用してください。
・SPについて
SPとは、病歴や身体検査、コミュニケーションなど、臨床に必要なスキルを、専門の臨床家でも見分けがつかないほど忠実に再現できるように訓練された俳優のことです。実際には、OSCEは、あらかじめ決められたスキルを習得するための舞台装置11です。SPは役者であり、そのほとんどが地元の劇場から集められたものであることを忘れてはならない。だからといって、医学生がそのような心構えで臨むことはありません。成功の秘訣は、SPを本物の患者と考えることです。SPは真剣に仕事に取り組み、症例ごとのコンピテンシーテストに合格しなければならず、学習者が失敗したり、苦情があった場合には、公演後に再評価されることもあります。
・OSCEは没入感のある体験
OSCEは没入感のある体験であり、SPを実際の患者として扱うことが必要です。さらに、SPの主訴を現実のものとして受け入れ、シミュレーションの医療的状況に没頭することが重要です。実際には、SPは検査における「質問」として扱われるべきなのです。SPが台本から外れることはほとんどなく、質問されない限りすべての答えを出すことはないということを知っておくことが重要です。
・アイデア、懸念事項、期待事項を統合する 患者さんの視点から
HPIの最後に患者にICEを行う。ICEとは、アイデア／インパクト／懸念／期待を表すニーモニックであり、患者が何が起こっていると考えているか、それが日常生活にどのような影響を与えているかを尋ねるとともに、何が心配なのかを明らかにし、治療に対する期待を決定することである。
・道しるべ／移行期の記述
道しるべは、OSCEの経験に構造と組織を与えます。また、SPの関心を引き、あなたの考えを共有させます。あなたが話したことを認め、その後に尋ねるトピックに結びつけるために使用します（例：「胸の痛みについて話していただきましたが、次は冠動脈疾患の危険因子についてお話ししたいと思います」）。
・身体診察の開始
診察部位：患者は診察台の上で診察を受ける必要があります。
露出：患者には適切なドレープをかける必要があります。
時間：部屋の時計を目立たないように監視する必要があります。
器具：開始前に準備しておく。
保護：適切なPPEを着用し、機器を洗浄することが必要である。
・まとめの言葉は簡潔に
OSCE の終了時には、まとめの文章が求められ、SP と話し合う必要がある。要約文は、セッションの終了を告げるものであり、得られた重要な情報や継続的なケアに必要な情報を再提示することを目的とする。また、次のステップを常に説明する必要がある。これにより、SPは必要に応じて情報を明確にする機会を得ることができる。
簡潔なまとめの言葉で、セッションはスムーズに終了します。
・精神科OSCEでは時計を見る
実際の精神科患者との面接には時間がかかります。60分ではなく、OSCEでは8分で面接を終えなければなりません。OSCEは、SP、簡略化されたシナリオ、非現実的な時間制限など、模擬的な状況であることを忘れないでください。精神科面接の核となるフレームワークは、OSCEステーションを受けることを困難な経験にします。成功の鍵は、指示を注意深く読み、時計を見て、時間を無駄にしないようにすることです。指示されていない限り、精神状態の検査は行わないでください。
・精神科OSCEでは、効率性が鍵となる
以下の質問を行う
患者が以前に同じような問題を経験したことがあるかどうか（デジャブ）、そしてどのように対処したか。
法医学的な履歴（過去の犯罪行為、投獄歴）。
自殺願望、殺人願望、計画、意図。
・ウェブサイドマナー／デジタル対人関係・コミュニケーションスキル
ビデオ会議による患者とのやりとりは、「ウェブサイドマナー」と呼ばれています。これは、vOSCEセッションの新しいコンピテンシー領域であり、ベッドサイドマナーを現代風にアレンジしたものです。
ウェブサイドマナーの重要な要素は、「適切なセットアップ、参加者との打ち解けた会話、会話のリズムの維持、感情への対応、訪問の終了」である。常に患者の立場に立って集中し、コンピュータのインターフェイスで気が散ることがあれば、リアルタイムで説明しなければならない。電子カルテ（EHR）を確認する際には、自分が何をしているのかを言語化する。
・臨床技能評価（CSA）
OSCEと、統合OSCE（iOSCE）として知られるCSA（Clinical Skill Assessment）の違いを理解することが重要です。CSAでは、コミュニケーション、身体検査、診断、プロ意識など、各ステーションで複数のスキルを統合して適用する医療学習者の能力を評価します
・採点
OSCEは、すべての受験者に同じ課題を与えるパフォーマンスベースの評価である。SPが行う場合の採点は、チェックリストを用いて行われ、アクション/質問が行われなかったか、試みられたか、行われたかを評価します。学習者は、チェックリストのポイントを得るために、身体検査中に行っていることを言葉で表現することが重要であり、その結果、全体的なスコアを向上させることができます。前述のように、訓練を受けた試験官が採点する場合は、グローバルレーティングスコアを使用することができます。
・OSCEインポスター
OSCEのステーションには、動的なものと静的なものがあります。静的な「質問」ステーションは疑似OSCEと呼ばれ、知識を評価します。学習者は、心電図（EKG）、胸部X線（CXR）、動脈血ガス（ABG）、その他の検査を解釈するが、実際の臨床作業は行わない。疑似OSCEのアプローチは、多肢選択式の質問に答えるのと同じでなければならない。このようなタイプのOSCEプレテンダーステーションは頻繁に使用されておらず、実際には、しっかりとした臨床スキル評価プログラムの健全な教育的基盤に反しています。
結論
OSCEは医学生や研修医にとって、信頼性と妥当性のある評価手段である。OSCEは形成的または総括的に行うことができる。OSCE（対面式および仮想式）の成功は、プロセスと内容に依存する。私たちは、医学生や研修医にとって実用的で実行可能な一連のアプローチをまとめました。これらの具体的なヒントや戦略を明確にすることで、OSCEの経験を改善し、最適化することができます。
