Teaching and assessment of clinical diagnostic reasoning in medical students
Lucy GilkesORCID Icon, Narelle Kealley & Jacqueline Frayne
Published online: 18 Jan 2022
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2021.2017869
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背景
診断推論を教え、フィードバックすることは医学教育において重要な役割を果たしている。教える側の臨床医は、エラーを認識していても、そのエラーを説明するための用語に慣れていないため、一貫した有用なフィードバックが得られないことがある。
目的
この前向きプロジェクト評価研究の目的は、一貫した用語とフィードバックツールを用いて、診断推論の誤りに関するトレーニングパッケージを開発し、臨床前の試験から初期臨床研修への移行期にある医学部2年生の客観的構造化臨床試験（OSCE）における診断推論の誤りについて報告することである。
・試験官トレーニングパッケージの評価と診断推論フィードバックツールの有用性
各評価の前に、試験官は1回の試験官トレーニングセッションに参加するよう招待されました。
参加者は、プロジェクトを説明する公式プレゼンテーションの前後に、3つのビデオケースを観察し、フィードバックツールを使ってエラーを特定・記録し、コンセンサスの回答との一致を検討するよう求められました。その後、参加者は自分の回答とツールの有用性についてグループ内で議論しました。
・臨床前および臨床評価における医学生の診断推論エラーの有病率
前臨床OSCEでは235人、臨床OSCEでは236人の学生が受験しました。試験官は、過去のOSCEで行われた特定の内容項目の標準的なチェックリストと評価尺度（試験官による学生の全体的なパフォーマンスの「ゲシュタルト」に基づく）を含む採点シートを記入した。採点シートには、診断的推論のスコアが追加され、フィードバックツールの略式コードを使用して診断的推論のエラーを記録するスペースと、エラーの具体的な例を書面で示すオプションも含まれていました。
結果
研修前後の試験、評価、フィードバックに関するリッカート尺度では、研修後の試験官のフィードバックに対する信頼感を含め、すべての尺度で改善が見られた（p < 0.001）。コホート内の学生（n = 235）は、教育年度開始後12週間目の最初の臨床前OSCEで試験を受け、年度末のOSCEでは236人が検査を受けた。個々の学生について、0～6の診断推論エラーが報告された。診断推論の誤りが認められた学生の臨床前OSCEにおける平均ステーションスコアを比較すると、「パターン認識が不十分」の学生は、この誤りがない学生に比べてスコアが4.2％低く（p = 0.04、95％CIの差0.14、8.32）、「データ収集の焦点が定まらない」誤りの学生は、この誤りがない学生に比べてステーションスコアが7.7％低かった（p < 0.001、95％CIの差3.50、11.99）。課程終了時の臨床OSCEでは、すべての一般的なエラータイプが成績の低下と関連していた。エラーパターンは2回の縦断的評価を通じて変化し、その結果、「パターン認識不良」は減少し、「狭すぎる鑑別診断」と「早期閉鎖」は増加した。
結論
診断的推論を教育・評価形式に導入することは、実現可能であり、容易に実施することができた。診断推論における一般的な誤りを理解し、特定し、一貫したフィードバックを提供することは、教育者の助けとなり、カリキュラム設計の指針となる。さらに、学生に自分の診断エラーを観察して振り返り、どこで間違っているのかを理解するスキルと言葉を与えることは、新進の医師に基礎的なスキルを提供する上で重要です。時間の経過とともに、診断推論に関する指導、学習、評価、フィードバックが意図的な実践の不可欠な部分を形成すること、すなわちMDプログラムにおける「特徴的な教育法」となることが期待される。
ポイント
臨床診断推論のCDRエラーについて、一貫性があり、世界的に理解されている言葉をカリキュラムに導入しました。
これにより、試験官はCDRに関するフィードバックに自信を持つことができました。
OSCE試験中にCDRに関する書面によるフィードバックを行った。
トレーニングの異なる時点で学生のコホートが犯したCDRのエラーをマッピングし、時間経過に伴うエラーのパターンを観察した。
