Fourth-year medical students’ experiences of diagnostic consultations in a simulated primary care setting
Annamaria Witheridge1, Gordon Ferns2 and Wesley Scott-Smith2
1Cranfield Defence and Security, Cranfield University, Shrivenham, Swindon, SN6 8LA, UK
2Division of Medical Education, Brighton & Sussex Medical School, Falmer, Brighton, UK
Submitted: 17/02/2019; Accepted: 19/08/2019; Published: 29/08/2019
Int J Med Educ. 2019; 10:163-171; doi: 10.5116/ijme.5d5a.77af
目的
医学生の診断推論能力を評価するために、プライマリケアを模擬診療を行った医学生4年生の経験を探ることを目的とした。
診断推論はいくつかの理由から、これまで困難な教育目標とされてきた。第一に、歴史的には、診断的推論は医学教育の隠れたカリキュラムの一部であり、学生は明示的に教えられることなく診断的推論を身につけることが期待されていた。
第二に、診断スキルの文脈依存性が高いため、従来の教室ベースの指導では診断スキルが十分でない可能性がある。
これまでの研究では、OSCEの成績が診断推論能力や診断精度と相関しないことが指摘されているが、その理由はまだ明らかにされていない。
本研究は、医学生がプライマリケアを模擬した診察にどのようにアプローチしているかを調査した初めての定性的研究である。本研究の目的は、医学生4年生の視点からシミュレーション診断シナリオを探り、そのような環境で診断課題に直面した学生の経験をより深く理解し、OSCE形式のシミュレーション環境が学生の経験にどのような影響を与えているかを探ることであった。
方法
この単一施設研究では、質的、横断的なデザインを採用した。12人の医学生4年生が志願して、21のプライマリケア診察の模擬撮影を行った。各ステーションに臨床医が同席し、ステーションチェックリストを用いて学生のパフォーマンスを監視するという、OSCEステーションのような設定であった。各ステーションが終了すると、参加者はビデオを使って自分の経験を振り返った。インタビューはテープ起こしされ、解釈的現象学的分析を用いて分析された。
結果
初期分析では、3つの大まかで包括的なテーマが明らかになった。第一のテーマは模擬環境が医学生の診断アプローチに与える影響、第二のテーマは医学生が使用した診断ルールに関するものであり、第三のテーマは一般的なコンサルテーションスキルに関連した課題に関するものであった。本論文では、学部医学教育における診断推論評価における文脈の役割に焦点を当てているため、ここでは第一のテーマのみを取り上げ、他の二つのテーマについては別の場所で述べることとした。
文脈の役割に関連して、次のようなサブテーマが浮かび上がってきました：OSCEのシナリオの人為的で予測可能性、精査を受けていることや時間的なプレッシャーを含む文脈的なプレッシャー、そして最後に、推論力の欠如とボックスにチェックを入れることです。
シミュレーションされたシナリオは、しばしば予測可能な結果を伴う限定的な忠実度を持っていると認識されていた。時には、アセスメントのチェックリストに夢中になり、学生は得た情報を解釈することよりも質問をすることに集中する傾向がありました。学生の中には、コンサルテーション中に精査されていると感じた学生もいれば、時間的なプレッシャーに適応するのに苦労した学生もいました。全体的に見て、人工的な設定は、診断的な推論を積極的に行うというよりも、還元主義的な診断アプローチと「ボックスを埋める」という態度を促進しているように思われた。
結論
一般的にOSCEで使用される、時間制限のある標準化された患者診察という文脈上のプレッシャーが、医学生が診察中に採用する診断プロセスに大きな影響を与える可能性があることを示唆している。第一に、このような診察の時間的プレッシャーと学生の診断推論能力の開発との間にはずれがあるように思われる。専門の臨床医が迅速かつ効率的なパターン認識能力に頼って診断問題を解決することはよくあるが、医学生は診断を導くための精巧な知識ネットワークをまだ持っていない。これは、学生がコンサルテーション中に、自分の診断を支持しない矛盾した情報に遭遇した場合、推論をやり直す時間がないため、矛盾していても最初の診断を採用してしまうことを意味している。一般開業医は、個々の患者のニーズに基づいて必要な場合には、多少の余分な時間を許すことができます。したがって、このような厳しい時間制限を設けずに、学生がより現実的な状況で診断推論を評価できるようにすることは有用かもしれません。時間を長くすることで、より柔軟な推論と批判的思考を促すことができるかもしれません。
チェックリスト形式の評価と模擬シナリオの予測可能性に加えて時間的なプレッシャーは、診断的推論を積極的に行うのではなく、暗記された問題リストを急いでこなすという縮小主義的な診断的アプローチを促しているように思われた。典型的なOSCEのステーションの認識は、パターン認識という非分析的認知戦略を模倣することができる。しかしながら、学生は病気のパターンを思い出すのではなく、その特定のステーションに関連する評価チェックリストの項目を思い出す。しかし、これらの項目を思い出したり実演したりすることは、必ずしも診断的推論を行うことなく行われるため、このような場での模擬診察は診断的スキルの評価には適していないかもしれません。
正しい質問をするだけでチェックリストの得点が得られると、学生は質問の答えをどう解釈するかよりも、次に何を質問するかに集中する傾向があり、情報蓄積的なアプローチになってしまいます。これは、診断的推論に情報収集を任せるのではなく、情報蓄積的なアプローチにつながります。典型的なOSCEステーションや患者のプロファイルを長年にわたって蓄積してきたことから、あらかじめ設定された予想や期待に基づいて探究していることが多いのです。しかし、この予測可能性が、実際の診察の不確実性を奪ってしまうのです。
本研究で得られた知見は、模擬診察中の医学生のパフォーマンスを観察ベースで評価することで、診断能力を確実に評価できるという仮説に疑問を投げかけるものであった。今後の研究では、診断的推論への能動的な関与を促進するために、現在の評価方法をどのように適合させるかを検討する必要がある。
