縦断的統合クラークシップにおける医学生の「コミュニティ」に対する認識

 Medical students’ perceptions of ‘community’ in a longitudinal integrated clerkship
Shalini Gupta ORCID Icon & Stella Howden
Received 29 Apr 2020, Accepted 22 Sep 2020, Published online: 20 Dec 2020
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縦断的統合クラークシップ（LIC：Longitudinal Integrated Clerkships）は、臨床実習を延長し、分野の枠を超えて学習する医学教育の一形態である。LICは、十分なサービスを受けていない地域でのサービス提供を増加させると同時に、教育的な利点も提供することが示されている。LICは、農村部のコミュニティで実施される場合には、農村部でのキャリア選択を促進し、縦断的かつコミュニティを巻き込んだ学習を通じて患者中心主義を強化するのに役立つ

LICプログラムには以下のような共通要素があります

・医学生は、時間をかけて患者の包括的なケアに参加する。

・医学生は患者の臨床医と継続的な学習関係を持つ。

・医学生は、これらの経験を通じて、複数の分野を横断して、その年の中核となる臨床能力の大部分を同時に満たす。

統合性、継続性、長期性（Integration, continuity、 longitudinality）は、LICsにおける学習を促進する重要な要素であると認識されている。Ellaway らは、統合を「研修プログラムの構成要素、参加者、文脈の間の概念的・実践的なつながり」と概説している。さらに、LIC の統合は、「時間をかけた包括的な患者ケア」の中で、異なる専門分野が合体することを意味している。継続性は「構成要素、参加者、文脈の間の流れ」と表現され、LIC中のシームレスな学習者体験を確保するための主要な要素である。Ellawayらによれば、継続性とは「参加者、コンテクスト、教育の構成要素が時間の経過とともに持続することであり、必ずしも連続的なものではない」。しかし、既存の文献では「継続性」は「長期性」と同義語として使われることが多く、「長期的」プログラムの意図は、ある種の「継続性」を提供することである。また、プログラムが「縦断的」と呼ばれるためには、一定の期間の要件がないことも注目に値する。

LICsにおけるコミュニティの役割は、「LICの原則の多くを真に受け入れるのはコミュニティである」ため、極めて重要である。LIC における「コミュニティ」という用語は、プライマリケアチームや地域の二次医療病院のスタッフを含む専門的な 医療体制に適用されるだけでなく、農村部の患者集団や地域医療に関わる自主的な社会組織など、長期的な配置 を受け入れているより広いコミュニティにも適用される。医学生が LICs の間にコミュニティに浸り、強い帰属意識を育むことが期待されている 。学習者はコミュニティのメンバーとの交流を繰り返すことで社会的ネットワークを豊かにし、その結果、学生の主体性とLIC内での学習を強力に促進するコネクティビティを育むことになる 。また、学生のエンゲージメントのレベルは、コミュニティが肯定的な経験と帰属意識を提供してくれるかどうかにかかっていることはよく知られている

この論文の目的は、農村部のLICでの学生の経験と学習に影響を与える地域コミュニティの特性を探ることである。

本研究の目的は、研究実施時に医学生の最終学年であったDLIC（Dundee-LIC）の卒業生の生活経験を探ることであった。関心のある5人のDLIC卒業生は、1～2ヶ月間（2019年2月～2019年4月）に渡って、書面と音声による日記を通して自分の経験を共有した。

・包摂性

この研究では、GPヘルスケアチーム、地元の地域総合病院（DGH）のスタッフ、そしてより広い地域の農村コミュニティなど、様々なレベルでの交流の中で感じた包括性が、学生に快適な感覚を与えていたことが明らかになりました。これは、遠隔地で慣れない田舎の環境に長期間滞在した学習者にとって、特に重要なことでした。このことは、学生の経験を向上させるだけでなく、以下の引用で強調されているように、学生の学習にもプラスの影響を与えました。

・GPヘルスケアチーム

調査対象者によると、GPの医療チーム全体が実りある学習経験を確保するためにオーナーシップを持ち、臨床経験を進めるための適切な機会を積極的に与えていたという。これには、主治医、診療所内の他のGP、そして大規模な診療所では看護師、理学療法士、薬剤師、助産師、放射線技師などの医療専門家を含むより広いチームが含まれていました。

学生はチームのメンバーとして参加し、実習スタッフは、密接に一緒に仕事をするために、学習のギャップを含めて、彼らの学習の軌跡を認識するようになりました。順番に彼らは、学生に関連する機会を提供して欠点を補い、それを克服するための集団的な所有権を持ち、参加者からは非常に有用な学習経験として評価されました。

現地のスタッフ

地元のDGHを訪問した際には、プログラムに対する大きな好意を感じていた。学生は、臨床学習のための柔軟な機会を与えてくれる様々なセカンダリーケアスタッフに支えられていると感じていた。彼らは彼らが実りある学習経験を受けたことを確実にするために臨床環境に歓迎されたように、それは学生に利点を与えた。

地方の農村コミュニティ

本研究で共有された学生の認識によると、DLICの学習者に対する田舎の人々の歓迎と友好的な態度のおかげで、彼らはスコットランドの小さな町に滞在するという経験を楽しんでいた。

医療環境以外の広いコミュニティもまた、ダンディーの学生を受け入れているようで、一緒に若い学習者を快適にする責任を負っているように見えました。学習者は、どのようにして自分の家にいるように感じさせられたか、また、地域社会全体がどのように手を取り合って、生徒の学習関連やその他の基本的なニーズが適切に満たされるようにしたかを話してくれました。

多様な課外活動

学生の日記によると、DLICでは、クリスマスディナー、実習ランチ、グループ訪問、その他の社交行事などの多様な非課外活動に参加することで、医療専門職の全体像に触れることができたと述べている。様々な経験に参加することは、チーム内での正当性を感じさせ、専門家としての視野を広げ、自信をつけるのに役立ったと学生は評価しています。以下の成績表は、保健医療の授業や大学の試験に直結したものではないにもかかわらず、学生がこのようなセッションを高く評価していることを示しています。

連続的な縦断性による親しみやすさ

連続的縦断性は地域社会に浸ることで学生の経験を高める上で重要であることが明らかになった。患者の状況を深く理解することで自信を育み、医療チームのメンバーから有意義なフィードバックを得る機会を提供し、より有益なものであると認識されました。学習者の報告では、指導者だけでなく、チームの複数のメンバーとの関係を学ぶことで、育成チームの一員としての経験を強調している。

慣れ親しんだ環境での快適さ

学生の成績表には、長期にわたって地域社会の一員であることが、特に学習者が大学という保護された環境から離れた場所に置かれたことで、親しみやすさと安心感を生み出していることが示されている。

患者の状況に精通している

研究参加者によると、DLIC期間中の長期間の継続は、患者の病気の経過を追跡する機会を与えてくれた。被験者は農村部の小規模な人口に対応した診療所に配置され、同じ場所に長時間配置されることで、同じ患者と複数の診察を受けることができた。このことは、疾患経路の理解を深めるだけでなく、地域社会での全人的な患者中心のケアにも役立つと報告されている。

医療コミュニティだけでなく、患者コミュニティに浸ることで、個々の患者の状況や健康状態における多様な文化的要因を理解することができました。

個人に合わせたフィードバックの機会につながる親しみやすさ

DLICでの長期的な付き合いは、実習チューターや幅広い医療専門家から受けたフィードバックの質を向上させることに貢献したという。GPでの長期的な付き合いにより、指導チームが学生の学習レベルを実際に把握することができ、その結果、学生が受けたフィードバックはより個人的で具体的なものとなった。このことは、臨床的および専門的スキルを向上させる機会を提供していることから、学習対象者に広く評価されていた。

学生は、プライマリーケアの環境が患者ケアに関わる幅広い専門家との素晴らしい接触を提供し、建設的な個人的なフィードバックを得る機会を生み出していることを強調した。

結論

調査結果は、LIC中に学生の学習を促進し、学生の経験を豊かにする上での専門家とより広いコミュニティの役割を強調しています。この結果は、地域に根ざしたプログラムのホスト組織やGPのスーパーバイザーにとって、学習者の参加をさらに強化するために地域コミュニティを活性化することを検討する上で価値のあるものでなければならない。本論文では、LICを可能にする余裕の説明的理解を拡張し、スコットランドの農村部でのLICが堅牢な学習環境であることを再確認した。

カリキュラム変更に伴う医学生の臨床実習先拡大の管理：4つの医学部からの視点

Managing expansions in medical students’ clinical placements caused by curricular transformation: perspectives from four medical schools
by
Jeff A. Kraakevik ORCID Icon, Gary L. Beck Dallaghan ORCID Icon, Julie S. Byerley ORCID Icon, Seetha U. Monrad ORCID Icon, John A. Davis ORCID Icon, Maya M. Hammoud ORCID Icon, show all
Article: 1857322 | Received 14 Apr 2020, Accepted 23 Nov 2020, Published online: 17 Dec 2020
Download citation https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1857322

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医学生の臨床実習先の増加に対応する必要があり、カリキュラムの変更やCOVID19のようなパンデミックなど、多くの課題が発生する可能性がある。ここでは、実施科学のレンズを用いて、カリキュラムの変更が臨床実習に与える影響に対処するための4つの医学部のアプローチについて説明する。具体的には、臨床実習における授業の重複による「膨らみ」を管理するための4つの異なるアプローチを探っている。4つの医学部のカリキュラムリーダーは、基礎科学カリキュラムの期間を短縮し、それぞれの臨床実習カリキュラムのカレンダーシフトを行った結果、中核となる臨床実習の膨らみを管理していると報告している。2014年から2018年の間に行われたこれらの変更により、以前よりも多くの学生が同時に臨床実習に登録されるようになった。

カリキュラムの変化を管理することについては、学ぶべきことがたくさんある。AMA Accelerating Change in Medical Education Initiativeのような学習共同体の中でこのような取り組みに取り組むことは、どのようにして生き残り、成功し、カリキュラムの変革中に学んだ教訓を特定するかについてのサポートと洞察を提供した。

理論的枠組み

実施科学における決定要因フレームワークは、イノベーションの実施と成果に影響を与える促進要因や障壁を記述するために使用されてきた。このフレームワークは、イノベーションの実施を多次元的な現象にするシステム内の交差する関係と決定要因または要因を認識している。これは、強化された成果を促進する可能性の高い戦略を特定するのに役立つ。決定要因は、実施研究のための統合フレームワーク（CFIR：Consolidated Framework for Implementation Research）を用いて分類されている。CFIR は、介入、設定、個人、実施のプロセスを含む 5 つのドメインで構成されている。実施は、コアまたは本質的な構成要素と適応可能な周辺部（実施される介入に適応可能な要素）を持つものとして特徴づけることができる。これを念頭に置いて、我々は以下の領域を構造的；物流的；ネットワーク：コミュニケーションを含むと定義したが、これらはすべて適応可能なものであった。本論文の目的のために、4つの大学が実施したカリキュラムの変更と、実施の結果として得られた主要な決定要因と成果について簡単に説明する。

・構造的

4つの大学はすべて前臨床カリキュラムを圧縮したが、異なるアプローチを用いていた。CSVD表示テーブル
OHSUは2014年に「YourMD」へのカリキュラム変換を実施した。このカリキュラムは、選択時間の柔軟性、充実した機会、オーダーメイドのコーチングを提供するように設計されており、コンピテンシーに基づいた時間変化型のものであった。新カリキュラムと旧カリキュラムが重なる2017年3月から5月の間に、1回の臨床ローテーションあたりの医学生の数が2倍の学習者数の臨床ローテーションを含むことになった。このように、OHSUの移行に伴う最も大きな膨らみは12週間に限定されていた

UNCのSOM Translational Education at Carolina（TEC）カリキュラムは2014年秋に開発・実施された。TECの基礎フェーズでは、基礎医学でのコースワークを3学期に圧縮し、2年目の12月に終了しました。2年目の1月と2月には、学生はUSMLEステップ1の準備のための時間が与えられ、3月1日にはクラークシップが開始されました。2016年にTECを実施したため、クラークシップに180名＋180名の学生が参加する3ヶ月間が発生した。この状況を複雑にしているのは、UNC SOMの4つの異なる臨床カリキュラムが異なるキャンパスを拠点としており、それぞれがコアとなる臨床分野への縦断的な経験の長さが異なっていることである。このため、複数のキャンパスでの重複戦略を計画する必要があった。

UCSF Bridgesカリキュラムは2016年8月に開始され、旧カリキュラムから新カリキュラムへの移行期間中、約半年間（1月～4月）、臨床実習で重複が発生した。

UMMSのカリキュラムの転換は2014年に始まり、臨床前のカリキュラムを19ヶ月から12ヶ月に短縮した。臨床実習では7ヶ月の重複が発生していたことになります。

・物流的

重要なアプローチは、革新的なスケジューリングであった。

UMMSでは、すべての臨床実習は3年間連続して25％短縮され、クラークシップ期間は48週間から36週間に短縮され、新しいカリキュラムモデルへの移行に要した27ヶ月間、臨床実習の学生が重複することはなかった

カリキュラムの転換に向けた他のアプローチでは、必修科目の短縮や廃止が行われた。例えば、OHSUの神経内科では、それまでのカリキュラムの4年生の医学生に、必須の神経内科クラークシップからの脱退の選択肢を提供することであった。1）臨床神経学のNBME科目試験に合格し、2）教員が観察した病歴と神経診察を完了する。目標は、臨床神経学の能力評価を可能にしながら、学習者の負担を卒業クラスの半分に減らすことであった。この提案はOHSU UMEカリキュラム委員会によって承認された

・ネットワーキング＆コミュニケーション

効果的なコミュニケーション戦略は、変化を実施するために不可欠である。構造的な組織と綿密な計画の概要は、明確に伝達された目標に依存している。各学校は自分たちに最適な戦略を採用したが、これらのカリキュラ ル変更について教員と学生を準備するために入念な検討が行われた。

4つの機関では、臨床前カリキュラムの短縮が行われた。臨床現場での学生の急増に対処するという課題も提示された。このように臨床ローテーションに参加する学生が急増したため、実際の介入プロセスは各教育機関によってユニークで適応可能な方法で管理されていた。例えば、UMMSは、OHSUとUNCが必要な経験を短縮することを選択したのに対し、3年間の期間ですべての臨床実習を短縮することで、学生の流入を完全に回避した。

4つの医学部すべてにおいて、内部設定では、臨床実習の調整の影響を受けた指導者や臨床教育者からのサポートを確保するために、構造的・物流的特性に慎重に対処する必要があった。さらに、構造的・物流的な特徴は、修正された臨床経験をうまく管理するために、関係がある可能性の臨床パートナーに対処する必要があった。

新しいカリキュラムの実施に関わる個人が発言力を持ち、意見を述べることができるように、ネットワークとコミュニケーションを活用した。これは、スケジュールの変更やローテーションの加速化に伴い、臨床教育者や事務スタッフが関与することが特に重要であった。さらに重要なことは、医学生が最も懸念された関係者であるということである。カリキュラムの変更は彼らの経験を損なうことはできなかった。したがって、各学校は、カリキュラムが学生に与えた影響を評価するために、以下に詳述するように、異なる適応指標を使用しています。

結論

カリキュラムの変革により、大学は臨床学生の過多に対処せざるを得なくなったが、大量の学生を長期的に配置するための戦略は検討に値する。本研究では、実施科学の概念を用いて、地域の状況に応じて、臨床ローテーション中の学生の過負荷に対処するための4つの異なる戦略を提示した。ここでは4校のみを紹介しているが、臨床実習のための追加学生の流入を管理するために開始された多様な方法はユニークである。しかし、学生の成績や教員と学生のフィードバックなど、さまざまな指標に基づいて、これらのアプローチはすべて成功を収めており、主に各教育機関の特徴に合わせたものであった。COVID-19の大流行の真っ只中であることを考えると、多くの学校では学生の臨床実習先の増加に対応しなければならず、それぞれの学校が学生、教職員、スタッフにとって最善の方法で戦略を適応させる必要があるだろう。

実践ポイント

カリキュラムの変更時に学生のスケジュールを管理するには、いくつかの戦略が必要です。

丁寧な計画とコミュニケーションが求められる

学生、教員、組織のリーダーにとって、使用された戦略を評価することは重要である。

不確実な臨床現場に直面しても成功するための12のヒント

Twelve tips for thriving in the face of clinical uncertainty
Galina Gheihman, Mark Johnson & Arabella L. Simpkin
Pages 493-499 | Published online: 26 Mar 2019
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臨床現場で不確実なことがおきたときに効果的に管理することは、医学教育の目標として認識されるようになってきている。不確実性のある事象のストレスは、研修生のうつ病や燃え尽き症候群と関連しており、患者ケアにも影響を与える可能性がある。しかし、その重要性にもかかわらず、その不確実性を受け入れるための戦略は不足している。

医学における不確実なことに関する文献をレビューした。教員や学生からの洞察を取り入れ、臨床の不確実なことに直面した際に自分自身や他の人が成功するための12のヒントを提供する。教育者は、臨床医や指導医としての日々の関わりの中で実践しやすいヒントを得ることができる。ヒントは、自分自身のためのヒント、学生や研修生との実践のためのヒント、患者や医療システムでの実践のためのヒントに分かれている。

これらのヒントは、医療従事者や学生が不確実性に直面しても成功する能力を高めることができる。不確実性を受け入れるための戦略は、自分自身、研修生、患者、そして医療システムにとって非常に重要である。

・自分のためのヒント

ヒント1　不確実なことに対する直感的な反応を理解する

不確実に対する自分自身の暗黙の反応を認めることで、感情的な反応と行動的な反応の両方について洞察を得ることができる。

ヒント2　不確実のタイプを「診断」する

不確実性を、知識の欠如に対する主観的な認識、すなわちメタ認知、あるいは自分自身の思考プロセスの自己認識の一形態と考える

Hanらは不確実性をその基本的な源（確率、曖昧性、複雑性を含む）、問題点（科学的、実用的、個人的）、所在（不確実性が主に患者または臨床医に位置するかどうかを説明する）に従った3次元分類法を提案している。

ヒント3　認知バイアスを識別する

可用性ヒューリスティック：医師が、実際に最も可能性の高いものではなく、頭の中で簡単にアクセスできるものに基づいて診断を行う場合。

アンカリング・ヒューリスティック：医師が診断プロセスの早い段階で診断に落ち着き、それに反して証拠があるにもかかわらず、その後、その診断に「固定」されてしまう場合。

確証バイアス：アンカリングの結果として、医師は当初の仮診断と矛盾する臨床情報を割引いて、当初の診断を裏付けるものだけを受け入れることがある。

代表性ヒューリスティック：医師はこの認知的ショートカットに大きく依存しており、患者の症状を特定の診断の「典型的な」症例と比較するが、「非典型的な」症例は除外する。

ヒント4　不確実性を考慮した計画を立てる。セーフティネットの使用とフォローアップ

計画に不確実性の役割を積極的に盛り込むことが賢明である。セーフティネットを作成し、フォローアップを行うことで、不確実性の潜在的な弊害を軽減し、コースを逸脱するリスクのある結果を早期にキャッチすることができます。

ヒント5　「一人で悩まない」～仲間に寄り添う

医学教育の初期の段階では、「正解」を伴う多肢選択式の問題が優勢であるため、医学には絶対的な真実や単一のベストアンサーが存在するという考え方が植え付けられている。このことは、ベストアンサーを知らないことが、無能さを示す印となってしまうことがある。

不確実性について話し、助けを求め、圧倒されたときに同僚に頼ることで、不確実性を受け入れ、受け入れる文化を築くことができます。

・学生や研修生の指導に役立つヒント

ヒント6　臨床医学に内在する不確実性を受け入れる文化

臨床環境で不確実性について率直に話すことは、同僚だけでなく学習者にとっても不確実性の経験を正常化し、不確実性を表現することが「安全」であり必要であることをモデル化し、不確実性を受け入れる新しい文化を確立するのに役立つ。

「分からない」と言うことを恐れてはいけません。このシンプルな言葉は、意見や好奇心を歓迎し、臨床の不確実性がどこに存在するのかを認識することに自信を持ち、不確実性を伝え、共有することが医療文化に期待されるべきことであることを理解するのに役立つのである。

ヒント7　確実性よりも好奇心を促す

好奇心は、私たちの認知の基本的な要素であり、学習の基本的な動機付けである。

「What」や「When」よりも「How」や「Why」の質問をすることで、学習者のオープンエンドな思考を優先させる

最後に、言葉の選択が私たちの認識にどのように影響を与え、私たちの価値観を強化するかを意識してください。診断」の代わりに「仮説」という言葉を使うと、確実性に対する期待感が大きく変わる

ヒント8　不確実性のレベルを明確にする

指導医は、臨床現場での思考プロセスと不確実性のレベルを明確にして、チームにリアルタイムで不確実性をナビゲートするように働きかけるべきである。そのためには、曖昧さを説明し、質問を投げかけ、不測の事態を想定することが必要である。

・現在、どの程度、どのような種類の不確実性に直面しているかを話し合う。

・チームがどのようなバイアスにさらされているかを考える。

・チームで「将来のための知恵」の分析を行う。もし私たちが間違っていたら？私たちは何を見逃しているかもしれない？他に何が考えられるだろうか？

・自分が追求している臨床管理について、エビデンスがあるのか、ないのかを明示的に確認する。

・この特定の症例において、どの程度の不確実性を許容できるのか、その理由を明確にする。

・検査や治療を行うためのしきい値や、そのしきい値が患者ごとにどのように変化するか（ベイズ推論など）を明示的に議論することで、確率ベースの論理の習得度を高める。

これらの議論によって不確実性を管理するためのプロセスや思考パターンであることが強調される。

ヒント9　不確実性を医学教育カリキュラムに正式に組み込む

臨床の不確実性をどのように定義し、測定し、教えるのかを洗練させる必要がある。

研修医は「曖昧さが臨床医学の一部であることを受け入れ、不確実性に対処するための必要性を認識し、適切なリソースを活用する能力」を示さなければならない

医学部は、不確実性のための正式なトレーニング方法を開発し、普及させ、その有効性を評価しなければならない

・患者さんと一緒に、そして医療制度の中で実践するためのヒント

ヒント10　不確実性について患者さんと率直に話し合う

不確実性に直面して成功するためには、不確実性を患者に伝える能力が必要です。各診断に関連する不確実性の程度を含めて、医師が作業中の診断を患者と共有することを推奨しています。診断の決定から治療の決定、予後に関する会話に至るまで、臨床の不確実性のすべての要素について正しく議論しなければなりません。

ヒント11　患者と共同して共有の意思決定を行う

不確実性への耐性の増加は、患者中心のケアへの関与の増加と相関している。患者と共同で意思決定を行うことは、受けたケア、満足度、アウトカムにプラスの利益をもたらす。患者の価値観や嗜好は、最善の手段が不確実な場合には、しばしば治療の選択を導くことができる。

ヒント12　不確実性の受け入れを支援するシステムの提唱

現在の医療制度では、臨床の不確実性を受け入れることを奨励するインセンティブはほとんどありません。87,000のICDコードの中で、"I don't know "のコードはありません。しかし、これらは患者と医療者の双方が貴重だと感じる臨床場面の構成要素であり、このような会話は再入院の減少、アドヒアランスの向上、患者の健康とウェルネスの質の向上に役立つ可能性がある

不確実性に直面しても成功するための最後の手段は、不確実性を医療におけるシステムの質の向上のための自然な出発点とみなすことである。臨床の不確実性は、不必要なばらつき、一貫性のない実践、安全性エラーやヒヤリハット、あるいは新しい知識や新しいプロセスが必要な領域を明らかにすることがあります。これは改善のための自然な前兆であり、医療システムは、将来の研究、臨床実践やガイドラインの開発、組織的なプロセス改善のための領域を特定するために、実践中の研修生や医師の観察、質問、アイデアを活用するのがよいでしょう

縦断的統合カリキュラムの実施：障壁と促進要因のシステマティックレビュー

Implementing longitudinal integrated curricula: Systematic review of barriers and facilitators
Helene Hense Lorenz Harst Denise Küster Felix Walther Jochen Schmitt
First published: 25 October 2020 https://doi.org/10.1111/medu.14401

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14401?af=R

￥目的

世界の医学部で縦断的統合カリキュラムが増加していることは、アウトカム主導型教育へのシフトを表している。

縦断的統合カリキュラムにある概念は、「縦断性」、「継続性」、「統合性」である。縦断性とはカリキュラム要素の持続性のことであり、継続性とはカリキュラム要素間の流れのことであり、統合性とはカリキュラム要素間のつながりのことである。

 この斬新なモデルは、学生と患者との長期にわたる包括的な交流を可能にし、分野を超えて教育内容を統合するものである。定量的研究によると、学生、患者、医師、地域社会は、参加者の満足度、学習成果、臨床医の採用という点で、この教育モデルの恩恵を受けている。しかし、定量的研究では、プログラムの実施プロセスに関する詳細な情報は得られていない。そこで、本レビューでは、質的研究と混合法研究で報告されたプログラム実施の促進要因と障壁をまとめることを目的としている。

方法

著者らは、学部医学教育プログラムにおける縦断的統合カリキュラムの実施のためのファシリテーターと障壁に関する文献をレビューした。著者らは、批判的評価に質的研究のためのCASPチェックリストを用い、テーマ別内容分析を用いて研究を横断して結果をまとめた。

CASP（Critical Appraisal Skills Programme）：10 項目のチェックリスト

・研究の目的が明確に述べられていたか？

・質的方法論は適切であったか？

・研究の目的に対応するための研究計画が適切であったか？

・研究の目的に応じた募集戦略が適切であったか。

・データは研究課題に対応した方法で収集されたか？

・研究者と参加者の関係が十分に考慮されていたか。

・倫理的な問題が考慮されていたか。

・データ分析は十分に厳密に行われていたか。

・所見が明確に述べられているか。

・その研究はどの程度の価値があるか？

結果

著者らは1682件の報告書をスクリーニングした。17の異なるカリキュラムを検討した20件の研究が、この研究に含める基準を満たしていた。プログラムの実施は、その教育構成要素（例えば、監督の継続性、安全な学習環境）、組織構造（例えば、地域社会への関与）、参加する学生やスタッフのモチベーションや性格によって促進されたり、妨げられたりする。いくつかの研究では、透明性のある文書化と、研究者と参加者の関係（n = 20/20）、データ収集手段（n = 12/20）、募集戦略（n = 4/20）についての十分な考察が欠けていることが明らかになった。

結論

我々は、学生、医師、他の医療スタッフ、患者、事務・科学スタッフの視点から、プログラム実施の障壁と促進要因について、20の研究報告書を体系的に調査した。
縦断的に統合された医療カリキュラムの責任者は、カリキュラムの中で標準化と柔軟性のバランスをとり、明確な目的を持ちながらも選択モジュールを提供しなければならない。患者についての議論を可能にする安全な学習環境を構築し、学生と指導医との継続的な関係を築くことが重要である。研修先（診療所や病院）は、患者の多様性を考慮し、多様な医療体験の機会を提供しなければならない。評価ツール（試験）は、患者との接触や学際的な教育で身につけた学生のコンピテンシーを適切に測定しなければならない。地域社会を巻き込み、明確な目標を持った共通のビジョンを伝えることを推奨する。関与と明確なコミュニケーションは、利害関係者や参加者にこの斬新な教育モデルを納得させ、積極的な貢献への意欲を高めるために不可欠である。透明性のある学生選考手続きと教員のための支援的なトレーニングの機会は、プログラムの実施を容易にする。バーチャルコースの使用は、個々の技術的なインフラとプログラムに関わる人々の受け入れを考慮しなければならない。プログラム管理者は、社会的にも物質的にも農村部での学生の分離のための潜在的なリスクを認識する必要があります（例えば、インターネット、文献）。
このレビューに含まれる研究の1つだけが患者の視点を調査し、唯一のファシリテーターを発見したように、今後の研究では、より広範な患者の視点を調査する必要があります。この新しい教育モデルの中で否定的な経験をした可能性のある患者へのインタビューは、プログラム実施のための更なる障壁を特定するのに役立つかもしれない。この分野の今後の研究では、研究者と参加者の関係、サンプリング戦略、データ収集ツールについて検討し、透明性のある報告を行うことを推奨する。

縦断的統合カリキュラムの実施における障壁と促進要因
教育、組織、人間関係、学生、チューター、スタッフ、全体的なニューモデル、その他の7つの主要なカテゴリーに割り当てた。

・教育ー統合カリキュラム

参加者は、新しい学習機会を可能にする統合モデルのカリキュラムの柔軟性と開放性を評価していた

・教育-学習環境
参加者は、学生を歓迎する学習環境、患者ケアについての議論を可能にする、支持的で親しみやすい雰囲気を提供する、そして、オープンで偏見のない対話と失敗に対して「安全な」空間を提供することを評価していた。

・教育ーメンタリング／監督の継続性
教育者が主に学生の専門的なスキルの促進と支援に焦点を当てているのに対し、メンターはメンティと継続的な関係を持ち、個人的な質問やキャリアに関する質問に対して積極的にメンティを支援している

・教育-ケアの継続性（学生が責任を持って患者を担当し、実体験を積む

プログラム参加者は患者の統合を評価していた。学生は患者に責任を持ち、実際の臨床経験を積んだが、この新しい臨床的役割は、学生にとって個人的にも専門的にも挑戦的なものであった。
・教育-学生の試験形式（評価）
学生の試験は、必要なカリキュラムの内容を患者や臨床経験に結びつけることが難しいため、この矛盾は、学生に恐怖とストレスを与えていた。

・教育-教育の要素
学生は、「リアリティチェック」やメインキャンパスからのビデオ会議セッション 、チームワークを高く評価している。教育者はそれぞれの分野の知識とスキルベースをより尊重するようになった専門職間教育を高く評価している。

・教育-研修施設
プログラムによって、学生は専門外の診療所や一般診療所など、さまざまな実習先で実習を行った。その他の障壁として報告されているのは、専門医との接触が不足していることと、二次医療サービスへのアクセスが困難であることである。

・組織-管理
学生とサイト・コーディネーターは、プログラム実施中の管理上の問題や負担について指摘している。

・組織-コミュニケーション、共通のビジョンおよびステークスホルダーの関与
学生やチューターは、地域の医療コミュニティ内でのプログラムの認知度の低さが障壁となっていると報告している。プログラム実施の促進要因は、コミュニティの関与、 感謝の気持ちを持った病院、強力なパートナーシップ、研修施設に対する大学の支援である。

・組織とリソース
プログラム参加者の中には、物理的な問題（財政、臨床室、図書館の蔵書）と人的資源の問題（時間的制約）を挙げている人もいる。

・組織-スタッフのサポート
オンタリオ州北部医学部では、年に一度、教員育成のためのリトリートを実施し、医師の指導に役立てている。

・ 組織ー教育のための時間と学生の仕事量
学生だけでなく、チューターも時間の制約を報告しています。学生は忙しすぎると感じており、すべての義務を果たすことが困難であった。教職員は、6つの研究で教職に必要な追加の時間が障壁となっていると述べている

・組織-技術的な問題
インターネットへの接続性の変化やウェブサイトのナビゲーションの問題

不十分な技術、バーチャル学業ラウンドの問題、一般的なインターネット通信技術。

関係
最初から相互の期待を明確にすることで、関係が改善された

良い学生-プリーセプター関係が患者と学生の参加を促進した

学生の特徴と選考方法
自己指導型とアクティブ性のある学生が最新の知識を持ち寄り、チューターにフィードバックを与えることは、プログラムの実施を容易にする。監督者は、プログラムに積極的に参加したい学生のみが受け入れられるべきであることを推奨した。

チューターとスタッフ
臨床知識を共有し、指導を提供する意欲的で熱心な医療スタッフが、プログラムの実施を容易にする。

全体的な新しいモデル（教育の基礎となる概念としての縦断性、継続性、統合性）。
チューターは臨床医の採用に潜在的な影響を与えることに熱心であった。

その他
フリンダーズ大学では、社会的孤立は週に一度の学生との面談を実施することで取り組まれていた。学生の説明責任と学習経験についての議論がなされた。

日本の医学教育(2006年発表）

Medical Education in Japan
Kozu, Tadahiko MDAuthor Information
Academic Medicine: December 2006 - Volume 81 - Issue 12 - p 1069-1075
doi: 10.1097/01.ACM.0000246682.45610.dd

journals.lww.com

抄録

日本には、国立42校、県立8校（地方自治体が設立）、私立29校の計79校があり、人口160万人に1校の割合で医学部が存在します。学部医学教育は6年間で、一般的には4年間の臨床前教育と2年間の臨床教育で構成されています。高等学校を卒業した者が医学部に入学することができる。36の学校では、大卒者に入学資格が与えられているが、その割合は10％未満である。2006年の医学生数は46,800人で、32.8％が女性であった。

1990年以降、日本の医学教育は大きく変化しており、一部の医学部では統合カリキュラム、問題解決型学習指導、臨床実習を実施している。2001年には、モデル・コア・カリキュラムが政府によって提案された。2005年には全国共通の達成度テストが制定され、学生はこのテストに合格しなければ臨床実習を受ける資格を得ることができない。

医師国家試験は年1回実施される500項目の試験です。2006年には8,602人が受験し、そのうち7,742人（90.0％）が合格した。2004年に卒業後2年間の大学院研修が義務付けられている。研修医の給与は合理的に支払われ、労働時間は週40時間以内に制限されている。

・医学部

日本の標準的な学部医学教育プログラムは6年間である。一般的には、4年間の臨床前教育と2年間の臨床教育があります。高等学校を卒業した者が医学部に入学することができます。学部医学教育の初期段階では、程度の差はあれ、生物学、化学、物理学、数学などの一般教養科目のほか、幅広い教養科目を学びます。学年は4月1日に始まり、3月31日に終了します。医学教育の公用語は日本語です。

大卒者のためのプログラム

大卒者向けプログラムは、1975 年に大阪大学で初めて実施され、2006 年までに 79 校の医学部のうち 36 校（46％）で採用されている5 が、採用率は 1 割にも満たない。大学院入学プログラムの一環としてMD-PhDプログラムを実施しているが、MD-PhDプログラムの定員は各校5名以下に制限されている。

学生選抜

選抜の方法は様々であるが、いずれもペーパーテスト、面接、高校の成績平均点の報告、高校校長の推薦、小論文などを組み合わせたものである。

モデル・コア・カリキュラム

モデル・コア・カリキュラムは、医学教育プログラムの中核となる要素を概説したもので、1,218の具体的な行動目標を教育内容のガイドラインとして提示している。日本のすべての医学部は、時間の70％を使ってコア・カリキュラムを実施し、30％の時間は学校別のカリキュラム目標を達成することが求められていた。ガイドラインには、医学教育に必要な知識と技術のほか、医療行為の原則、コミュニケーションとチームアプローチ、問題解決と論理的思考法、安全性、リスク管理などの非認知的な要素やトピックが含まれている。

カリキュラムの構成

・問題解決型学習。

問題解決型学習（PBL）は、1990年に東京女子医科大学で初めて臓器・システム統合カリキュラムに体系的に組み入れられた。

日本の医学教育におけるPBLの導入は、1990年に導入されて以来、加速している。1994 年までに 3 校（79 校中 4％）が PBL を導入し，1995 年から 1999 年までに 11 校（14％）が導入し，2000 年から 2004 年までに 49 校（62％）で PBL が導入された。

・評価

共通達成度テスト

Common Achievement Tests Organization（CATO）は、2005 年 3 月に日本の全医歯学系学校のコンソーシアムとして設立され、試験の運営を担当している。学生は臨床教育を開始する前に CAT を受験し、合格しなければならない。CAT の内容と期待される到達度は、2001 年のモデルコアカリキュラムに基づいて作成されている。CATはコンピュータを用いた試験（CBT）と客観的構造化臨床試験（OSCE）の2つのフェーズで構成されている。

CBT段階は各加盟校の都合に合わせて実施することができ、受験者はデスクトップパソコンから試験にアクセスすることができます。
2001年から毎年、全79の医学部から約1万点の新項目を収集し、CATOで審査し、編集、試験、再評価を経て、適切と判断された場合にプールしています。2002年からは全国で試験が毎年繰り返されている。試験項目は、CATOの中央ホストコンピュータに格納されている項目プールの中からランダムな問題群を使用しています。内容は同じですが、受験者によって試験の見え方が異なるように、項目の順番はコンピュータによってシャッフルされています。

OSCEは、医療面接（10分）、頭頸部（5分）、バイタルサインと胸部（5分）、腹部（5分）、神経（5分）、基本的手技とBLS（5分）の6つのステーションで臨床能力を評価するものである。2005年は施設や予算の制約から、ステーション数が6ステーションに制限された。各ステーションの評価者は、外部からの評価者と施設内からの評価者で構成されている。評価シートは、2002年から2005年の間に試行を重ね、標準化した。標準化された患者とOSCE評価者を養成するための研修会は、地域的にも全国的にも実施されている。

試験結果の利用については、各学校が独自の方針を定めています。学校は、形成的評価と総括的評価を行うためにCATを使用することを選択することができます。試験結果は、学生と医学部に個別に通知される。CATの管理にかかる学校あたりの費用は、毎年1,514,000円（13,000ドル）、出願者1人あたり28,000円（240ドル）となっています。

シミュレーションセンター

CATの実施に伴い、多くの医学部は学生にシミュレーションセンターを提供しなければならない。2005年までに50校（62.5％）がシミュレーションセンターを整備しており、さらに14校（17.5％）が整備準備中であった。

クリニカル・クラークシップ

日本の医師法第17条では，医師免許がなければ医療行為を行ってはならないと規定されており，第37条では，第17条に違反した者は2年以下の懲役または2万円以下の罰金に処すると定められている。このような立法上の規制は、長年にわたり、医学教育者がクリニカル・クラークシップを開発・実施することを阻害していた。

第 17 条の目的は患者の生命と安全を守ることであると主張した。したがって、医学生が行う医療行為は、その目的、内容、過程が教育上合理的であり、かつ、医師の資格を有する者が行うのと同程度の安全性が確保されていれば、違法とは認められないとした。また、検討委員会は、医学生が臨床研修中に一定の限定された医療行為を行うことができるようにするための4つの要件を提案した。

侵襲性の高い行為ではないことを明示すべきである。
侵襲性の高い行為ではないことを明確に規定すること。
学生の臨床能力を事前に評価・認定しておくこと。
患者・家族のインフォームド・コンセントを得ること。

各医学部は、あるレベルでどのような医療行為が認められているかを決定する責任を負う。本委員会の報告書は、日本におけるクリニカル・クラークシップの発展のきっかけとなった。

卒業

最終学年の終わりには、各医学部での卒業試験があります。通常はペーパーテストです

医師国家試験

日本の医師国家試験は、年に一度、2月中旬に3日間、厚生労働省が12の会場で実施しています。日本または外国での正規の学部医学教育を修了したことを証明するものを提出しなければなりません。

試験は紙ベースの試験で、500問の多肢選択式問題が出題されます。医師の禁忌となりうる行動を明らかにするために設計された、いくつかの重要な問題を含む100の必須項目があります。必須問題の合格レベルは 80％以上の正解率です。一般問題と臨床問題の合格レベルは、相対評価によって決定される。各人には、試験の成績、合格レベル、合否、各項目の得点、志願者全体の分布における自分の位置などの正確な結果が通知されます。

卒後臨床研修とマッチングシステム

医師国家免許を取得した者は、次のステップに進むことができ、2年間の大学院初期臨床研修が義務づけられている。カリキュラムは、医師の将来の専門分野の選択に関わらず、プライマリ・ケアと総合診療の基礎をしっかりと固め、効果的な研修を行うことに重点を置いている。カリキュラムでは、初年度は一般内科（半年以上）、一般外科、救急科（麻酔科を含む）の研修を行うことが定められています。2年目には小児科、産婦人科、精神科、地域医療などの教育を追加で行うことになっています。

研修医研修を効果的に行うためには、研修医の給与を適正に支払わなければならず、いわゆる「月給制」は法律で厳しく禁止されています。また、研修医の勤務時間は過重労働を防ぐために制限されている。最高裁は、研修生の正式な労働時間を日本の一般労働者と同様に原則として週40時間以内とすることを新たに定めた。

2004 年には、非政府組織であるマッチング協議会によってマッチング制度が実施・組織化された。それまでは全国的なマッチング制度はなく、研修医が希望する個別の研修に恣意的に応募していた。

・専門医研修プログラム

専門医のための高度な大学院臨床研修プログラムは、医学部の臨床部門や多くの教育病院で提供されています。各学会が認定する専門医試験を受験することができますが、指定された教育施設での5年間の研修を修了したことが受験資格となります。

専門医制度は、2002 年 12 月に日本医師会、日本医師会、専門医審議会の後援を得て設立された日本専門医機構 が組織している。基本専門分野として18分野が指定され、それぞれの専門分野の試験は各学会・協会が担当している。

・大学院での教育

文部科学省の方針に沿った「大学院優先」と呼ばれるものであった。その結果、教員は主に大学院に所属することになった。しかし、すべての医学系大学院には医学部の学部もあり、どの大学院の教員も医学部の学部に兼任している。

医学系・非医学系の大学院課程は、全 79 の医学部に設置されている。修士課程は2年間、博士課程はその後の2年間である。37校では、医学系以外の学部教育を修了した卒業生のための修士課程が設けられている。公衆衛生学部は京都大学と九州大学のみであり、2007年には東京大学が追加される予定である。

現在の課題と今後の展望

日本のほとんどの医学部では、モデルコアカリキュラムをベンチマークとして、学部医学教育のカリキュラムが大きく変化している。83％の医学部が標準的なコアカリキュラムを導入しており、近年では80％の医学部がPBL教育を実施している。全国的なCBTは、効果的な教育のエビデンスとなり、イノベーションを加速させたのではないでしょうか。また、CATにおける全国的なOSCEの実施は、臨床教育の質の向上にもつながっているように思われる。CAT は医師国家試験にも影響を与えているようである。

提案されているモデル・コア・カリキュラムは、もともとは医師の質保証のためのものであり、医師としての最低限の要件を設定するためのものであった。次のステップとして、各学校のミッションに焦点を当てた残りの30％の学修時間を使って、各学校の医学教育プログラムをさらに充実させていくことになる。

近年、学生の一般臨床教育における大学病院の役割が議論されている。これまでは、大学病院が卒前・卒後臨床教育の中心的な場であった。しかし、大学病院を第三次病院に特化しすぎたために、学部学生の基礎臨床教育が不適切で不十分なものとなっていた。そこで、79の大学病院のうち66（84％）の大学病院では、正規の臨床教育の一環として地域の教育病院に学生を派遣している。今後は、大学病院と地域の協力機関との連携を深めていくことが重要である。

2006 年の文部科学省教育審議会中央審議会答申では、個々の大学院の使命や目標を規定する必要性が指摘されている。また、報告書では、大学院のカリキュラムが十分に構成されておらず、教育体験が徒弟制になりすぎていると指摘されている。また、大学院の出口の成果は必ずしも明らかではなく、適切に設計されているとは言えなかった。

日本の医学教育のイノベーションはまだ十分とは言えないが、政府の十分な情報に基づいた介入があったことが主な要因で、大幅な、時には驚くべき変化があった。

臨床実習の評価はベッドサイドで。

Bringing clerkship grading back to the bedside
Michael S. Ryan Kellen E. Haley Marieka Helou Mark H. Ryan Fidelma Rigby Sally A Santen
First published: 11 January 2021
https://doi.org/10.1111/tct.13325

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/tct.13325?af=R

背景

医学教育の特徴は、ベッドサイドでの交流を通じて患者から学ぶことである。しかし、多くの医学部では、臨床実習の成績評価制度を導入しているため、患者ケア活動から離れて医学知識の試験に時間を割くことになっている。

成績評価には主に2つの問題があります。1つ目は、代償的な成績評価と非代償的な成績評価を使い分けることである。代償システムは複数の領域における学生のパフォーマンスの平均を取るので、試験に失敗した学生のパフォーマンスは優れた臨床パフォーマンスで補うことができます。非代償的評価システムでは、学生がすべての評価において設定されたしきい値を満たすことを要求します。学生がいずれかの評価で設定された基準を満たさなかった場合、学生は他の評価での優れたパフォーマンスでそのパフォーマンスを克服することはできません。このモデルは、標準化された試験で優れた成績を収めた学生を過度に優遇する可能性がある。
２つ目は、標準と基準を参照するシステムに関するものである。標準的な評価を考える場合、ある学生の成績を比較しながら、総合評価の得点分布をベルカーブに当てはめるものである。これとは対照的に、基準に基づいた成績評価は、各学年のカテゴリーごとに固定の基準を設定し、各カテゴリーの達成基準を 満たしていれば、成績を割り当てることができるかに制限はない。

本研究では、「優秀な」医師を構成する多様な特性を認識し、私たちはクラークシップ全体の成績評価について、コンピテンシーに基づいた、主に代償的な基準に基づいたシステムを作成しました。医療知識以外にも、患者ケア、コミュニケーション、プロフェッショナリズムなどのコンピテンシーの開発を促す評定システムを開発することを目的とした。

方法

2016年、著者らは、自分たちの教育機関における臨床実習の評定アプローチを改革するために、関連する文献を検討し、他の教育機関が使用しているアプローチについて議論した。4つのコンピテンシー領域（患者ケア、医療知識、プロフェッショナリズム、コミュニケーション／チームワーク）のそれぞれについて、学生は「不十分」、「有能」、「模範的」のいずれかの評価を受けることになった。少なくとも2つの領域で模範的な成績の基準を満たした学生には、最高の成績（「優等生」）が与えられました。

結果

2018-2019年の間に、合計231人の医学生が1499人のクラークシップ成績を取得した。前年と比較して、より多くの学生（40％対15％）が優等賞を受賞した。かなりの割合（43％）が、医学知識領域（すなわち標準化された試験）で模範的な指定を達成せずに優等賞を受賞した。

考察

チームベースのケアとコミュニケーションスキルの認識と評価は、開発している医師にとって非常に重要である。全体的に、このシステムは、学生が優秀賞を取得するためのいくつかの経路を提供することに成功していることがわかりました。約3分の1の学生が患者ケア評価と医療知識評価を組み合わせて優等生を獲得した一方で、多数の学生が別の方法で優等生を獲得しました。このような成績評価システムは、従来の成績評価方法よりも、長所の多様性を評価し、専門職間の交流を重視することを促進するために好ましいものであると考えられる。

結論

理想的なコンピテンシーベースの教育プログラムでは、学生は、設定された基準と比較した成績に基づいて評価される。本研究では、基準とコンピテンシーに基づいたシステムが、複数のコンピテンシーにおける高いレベルのパフォーマンスに基づいて、学生が優等生の成績を獲得するための道筋を提供できることを実証した。最終的には、このような成績評価システムが、臨床実習の段階での経験をより有意義なものにし、優れた医師としての実践の全属性を重視し、ベッドサイドでの学びに還元することに貢献すると感じている。

妥当性への誤解とその対処

The validity argument: Addressing the misconceptions
Hosam Eldeen Elsadig Gasmalla ORCID Icon & Mohamed Elnajid Tahir ORCID Icon
Published online: 11 Dec 2020
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2020.1856802

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2020.1856802?af=R

学生の評価には妥当性が必要です。妥当性は学生の得点に基づく決定に強力に影響します。妥当性とは単元的な概念であり、テストのスコアの解釈がどの程度証拠によって支持され、正当化されるかを示すものです。しかし、妥当性の概念を理解することは、文献に見られるいくつかの誤解と関連しています。その結果、研究や応用への影響を考慮し、本研究では、妥当性の概念を明確にするために、これらの誤解に対処することを目的としています。その際には、5つの妥当性に基づいた現行の標準的なフレームワークを採用している。

誤解と不正行為

妥当性の報告には、誤解や不正が指摘されてきた。テストスコアの解釈の妥当性を検証する実践は、「最適ではない」とされてきた。適用される妥当性のフレームワークの特定は不完全であったり、不在であったり、時には時代遅れのフレームワークが使用されることもある。研究者はアセスメントにおける妥当性の報告において統一されたアプローチに固執していない。

妥当性の概念化とフレームワーク

妥当性に関する利用可能なさまざまな有効性の概念とフレームワークを説明することが最初の論理的なステップである。古典的なフレームワークは、妥当性を内容的妥当性、基準（同時性と予測的妥当性）、構成的妥当性に分けていた。これは1990年代に導入された現在の標準的なフレームワークに取って代わられ、妥当性を5つの妥当性の証拠（内容、応答プロセス、内部構造、他の変数との関係、結果）によって支持されなければならない単位概念として導入されました。また、あまり知られていないが洞察力のあるもう一つのフレームワークは、Kaneのバリデーションモデルであり、妥当性のプロセス(スコアリング、一般化、導入、決定)を実施するための段階の識別に基づいています。

妥当性の誤解への対処

・「解釈を裏付ける有効性の証拠」であって、「テストの有効性」ではありません。

内容妥当性は、測定されると思われるものに対するテスト項目の代表性の程度を指していました。

しかし、基準妥当性と内容妥当性には欠点があり、「臨床推論」のようないくつかの属性の基準が何であるかを決定することが困難である。

1950年代半ばに妥当性は「基準妥当性」「内容妥当性」「構成妥当性」に分類されていました。しかし、この古い妥当性の概念には限界がある。

第一に、妥当性を単一概念として認めず、むしろ区分し、構成的妥当性と他の「タイプ」の妥当性が重複していることです。

第二に、評価の結果の側面を含まない。

最後に、妥当性のすべての「タイプ」を等しくする。妥当性を「タイプ」に分類することは、妥当性を尺度、テスト、または尺度の特性として割り振るという誤解を助長してきた(Goodwin and Leech 2003)。

1980年代後半には、焦点はテストからテストのスコアの解釈へと移っていった。最終的には、妥当性の概念は、アセスメントのスコアから行われた解釈の適合性と適切性の周りに焦点を当てるように進化しました。

したがって、妥当性の定義は、テストの妥当性に焦点を当てることから、特定の目的のためのテストの使用の妥当性、そして最終的には、テストのスコアから引き出される解釈の妥当性へと発展してきました。

「妥当性は測定器の特性ではなく、測定器のスコアとその解釈の特性である」

したがって、妥当性は評価そのものには関係なく、むしろテストのスコアの解釈に関係しています。

焦点は「妥当性の種類」ではなく、「妥当性の証拠の源泉」にあります。

最終的には、妥当性とは「構成要素」を中心に発展する単一の概念であると結論づけられた。

「コンストラクト」とは無形の個人の特性であり、直接検出することはできない。個人の行動（テストでのパフォーマンスとして示される）が、構成要素の存在の唯一の証拠となり得る。したがって、構成要素はパフォーマンスの観察から推論することができる。「構成要素とは、テストのパフォーマンスに反映されると仮定された人の何らかの仮定された属性である」。

したがって、妥当性の問題は、教師が（学習者のコンピテンシーレベルについて）行った解釈や結論が正確かどうかである。これらの結論（または推論）は検証される必要があります；これは「妥当性の証拠」を提供することによって達成できます。妥当性の証拠は、次のような側面に応じて得ることができる：内容、応答プロセス、内部構造、他の変数との関係、結果 (Downing 2003)。

５つの誤解。

「ケースを構築するには、どのような数（またはタイプ）の妥当性の証拠でも十分である」

必要とされる有効性の証拠の量（および種類）は、試験によって異なります。さらに、評価ツールの種類によっても、妥当性の根拠となる情報源が決まります。

「妥当性検証はエビデンス収集のプロセスである。」

妥当性は概念です。それは、解釈に関して利用可能な証拠の程度を反映しています。同時に、妥当性確認は、それらの証拠を収集するプロセスと見ることができる。この誤解は、仮説を立て、証拠を収集し、それらの証拠を評価することから始まる複雑な活動であるバリデーションのプロセスの規模を小さくしてしまう。したがって、単に証拠を「検出」したり、リストアップしたりするだけではない。

「妥当性の議論は、解釈を有効か非有効かのどちらかにする」。

解釈の妥当性を検証するプロセスには二項対立はありません。つまり、解釈が妥当かどうかは、解釈が妥当かどうかではなく、妥当性の程度であり、妥当性の証拠の量とその証拠の出所によって決定されます。

「妥当性の議論を支持するためには、テストの信頼性だけに頼ることができます。」

信頼性は、評価ツールのタイプに応じて異なる方法で測定することができます。信頼性の高いテストは、妥当性の議論を裏付けることができます。しかし、これだけでは十分ではなく、信頼性は妥当性の証拠の一つである。妥当性の証拠となるものの中で、項目分析とともに「内部構造」の傘の下に置かれる。妥当性を検証するには、複数の情報源（内部構造を含む）から複数の証拠（信頼性を含む）を収集する必要があり、信頼性だけに頼っていては、妥当性の議論を支持する証拠はほとんど得られません。

「テストの妥当性の議論を確立した後、このテストは、それ以降のどのような使用においても有効である」。

第一に、「解釈の妥当性の証拠」であって、「テストの妥当性」ではない。第二に、行われる解釈は、そのテストの特定の目的のためのものである。「測定器はそれ自体は決して有効ではなく、常に特定の構成要素を捉えるためだけに有効である」

結論

アセスメントは医学教育の要であり、アセスメントでは、妥当性が評価者に得点に基づく判断への自信を与えてくれる。本作では、最も一般的な誤解に対処し、明らかにすることで、妥当性の概念を説明するガイドを提供する。なお、本ガイドにおける妥当性の枠組みは、妥当性の5つの源泉に基づいたものである。