Twelve tips for thriving in the face of clinical uncertainty
Galina Gheihman, Mark Johnson & Arabella L. Simpkin
Pages 493-499 | Published online: 26 Mar 2019
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臨床現場で不確実なことがおきたときに効果的に管理することは、医学教育の目標として認識されるようになってきている。不確実性のある事象のストレスは、研修生のうつ病や燃え尽き症候群と関連しており、患者ケアにも影響を与える可能性がある。しかし、その重要性にもかかわらず、その不確実性を受け入れるための戦略は不足している。
医学における不確実なことに関する文献をレビューした。教員や学生からの洞察を取り入れ、臨床の不確実なことに直面した際に自分自身や他の人が成功するための12のヒントを提供する。教育者は、臨床医や指導医としての日々の関わりの中で実践しやすいヒントを得ることができる。ヒントは、自分自身のためのヒント、学生や研修生との実践のためのヒント、患者や医療システムでの実践のためのヒントに分かれている。
これらのヒントは、医療従事者や学生が不確実性に直面しても成功する能力を高めることができる。不確実性を受け入れるための戦略は、自分自身、研修生、患者、そして医療システムにとって非常に重要である。
・自分のためのヒント
ヒント1 不確実なことに対する直感的な反応を理解する
不確実に対する自分自身の暗黙の反応を認めることで、感情的な反応と行動的な反応の両方について洞察を得ることができる。
ヒント2 不確実のタイプを「診断」する
不確実性を、知識の欠如に対する主観的な認識、すなわちメタ認知、あるいは自分自身の思考プロセスの自己認識の一形態と考える
Hanらは不確実性をその基本的な源（確率、曖昧性、複雑性を含む）、問題点（科学的、実用的、個人的）、所在（不確実性が主に患者または臨床医に位置するかどうかを説明する）に従った3次元分類法を提案している。
ヒント3 認知バイアスを識別する
可用性ヒューリスティック：医師が、実際に最も可能性の高いものではなく、頭の中で簡単にアクセスできるものに基づいて診断を行う場合。
アンカリング・ヒューリスティック：医師が診断プロセスの早い段階で診断に落ち着き、それに反して証拠があるにもかかわらず、その後、その診断に「固定」されてしまう場合。
確証バイアス：アンカリングの結果として、医師は当初の仮診断と矛盾する臨床情報を割引いて、当初の診断を裏付けるものだけを受け入れることがある。
代表性ヒューリスティック：医師はこの認知的ショートカットに大きく依存しており、患者の症状を特定の診断の「典型的な」症例と比較するが、「非典型的な」症例は除外する。
ヒント4 不確実性を考慮した計画を立てる。セーフティネットの使用とフォローアップ
計画に不確実性の役割を積極的に盛り込むことが賢明である。セーフティネットを作成し、フォローアップを行うことで、不確実性の潜在的な弊害を軽減し、コースを逸脱するリスクのある結果を早期にキャッチすることができます。
ヒント5 「一人で悩まない」～仲間に寄り添う
医学教育の初期の段階では、「正解」を伴う多肢選択式の問題が優勢であるため、医学には絶対的な真実や単一のベストアンサーが存在するという考え方が植え付けられている。このことは、ベストアンサーを知らないことが、無能さを示す印となってしまうことがある。
不確実性について話し、助けを求め、圧倒されたときに同僚に頼ることで、不確実性を受け入れ、受け入れる文化を築くことができます。
・学生や研修生の指導に役立つヒント
ヒント6 臨床医学に内在する不確実性を受け入れる文化
臨床環境で不確実性について率直に話すことは、同僚だけでなく学習者にとっても不確実性の経験を正常化し、不確実性を表現することが「安全」であり必要であることをモデル化し、不確実性を受け入れる新しい文化を確立するのに役立つ。
「分からない」と言うことを恐れてはいけません。このシンプルな言葉は、意見や好奇心を歓迎し、臨床の不確実性がどこに存在するのかを認識することに自信を持ち、不確実性を伝え、共有することが医療文化に期待されるべきことであることを理解するのに役立つのである。
ヒント7 確実性よりも好奇心を促す
好奇心は、私たちの認知の基本的な要素であり、学習の基本的な動機付けである。
「What」や「When」よりも「How」や「Why」の質問をすることで、学習者のオープンエンドな思考を優先させる
最後に、言葉の選択が私たちの認識にどのように影響を与え、私たちの価値観を強化するかを意識してください。診断」の代わりに「仮説」という言葉を使うと、確実性に対する期待感が大きく変わる
ヒント8 不確実性のレベルを明確にする
指導医は、臨床現場での思考プロセスと不確実性のレベルを明確にして、チームにリアルタイムで不確実性をナビゲートするように働きかけるべきである。そのためには、曖昧さを説明し、質問を投げかけ、不測の事態を想定することが必要である。
・現在、どの程度、どのような種類の不確実性に直面しているかを話し合う。
・チームがどのようなバイアスにさらされているかを考える。
・チームで「将来のための知恵」の分析を行う。もし私たちが間違っていたら？私たちは何を見逃しているかもしれない？他に何が考えられるだろうか？
・自分が追求している臨床管理について、エビデンスがあるのか、ないのかを明示的に確認する。
・この特定の症例において、どの程度の不確実性を許容できるのか、その理由を明確にする。
・検査や治療を行うためのしきい値や、そのしきい値が患者ごとにどのように変化するか（ベイズ推論など）を明示的に議論することで、確率ベースの論理の習得度を高める。
これらの議論によって不確実性を管理するためのプロセスや思考パターンであることが強調される。
ヒント9 不確実性を医学教育カリキュラムに正式に組み込む
臨床の不確実性をどのように定義し、測定し、教えるのかを洗練させる必要がある。
研修医は「曖昧さが臨床医学の一部であることを受け入れ、不確実性に対処するための必要性を認識し、適切なリソースを活用する能力」を示さなければならない
医学部は、不確実性のための正式なトレーニング方法を開発し、普及させ、その有効性を評価しなければならない
・患者さんと一緒に、そして医療制度の中で実践するためのヒント
ヒント10 不確実性について患者さんと率直に話し合う
不確実性に直面して成功するためには、不確実性を患者に伝える能力が必要です。各診断に関連する不確実性の程度を含めて、医師が作業中の診断を患者と共有することを推奨しています。診断の決定から治療の決定、予後に関する会話に至るまで、臨床の不確実性のすべての要素について正しく議論しなければなりません。
ヒント11 患者と共同して共有の意思決定を行う
不確実性への耐性の増加は、患者中心のケアへの関与の増加と相関している。患者と共同で意思決定を行うことは、受けたケア、満足度、アウトカムにプラスの利益をもたらす。患者の価値観や嗜好は、最善の手段が不確実な場合には、しばしば治療の選択を導くことができる。
ヒント12 不確実性の受け入れを支援するシステムの提唱
現在の医療制度では、臨床の不確実性を受け入れることを奨励するインセンティブはほとんどありません。87,000のICDコードの中で、"I don't know "のコードはありません。しかし、これらは患者と医療者の双方が貴重だと感じる臨床場面の構成要素であり、このような会話は再入院の減少、アドヒアランスの向上、患者の健康とウェルネスの質の向上に役立つ可能性がある
不確実性に直面しても成功するための最後の手段は、不確実性を医療におけるシステムの質の向上のための自然な出発点とみなすことである。臨床の不確実性は、不必要なばらつき、一貫性のない実践、安全性エラーやヒヤリハット、あるいは新しい知識や新しいプロセスが必要な領域を明らかにすることがあります。これは改善のための自然な前兆であり、医療システムは、将来の研究、臨床実践やガイドラインの開発、組織的なプロセス改善のための領域を特定するために、実践中の研修生や医師の観察、質問、アイデアを活用するのがよいでしょう
