Assessing clinical reasoning ability in fourth-year medical students via an integrative group history-taking with an individual reasoning activity
Jian-Han Lai, Kuan-Hao Cheng, Yih-Jer Wu & Ching-Chung Lin
BMC Medical Education volume 22, Article number: 573 (2022)
背景
医師の能力を評価する上で最も重要な要素は、正しい主診断につながる強い臨床推論能力である。臨床推論のプロセスには，病歴聴取，身体診察，カルテの検証，最終診断の決定が含まれる．本研究では、医学部4年生の臨床推論能力を評価するための教育活動を考案した。
方法
我々は、病歴聴取と臨床推論を含む方法を毎回変更し、4〜5人の学生に臨床例を持つ標準的な患者を訪問させて十分なデータを収集し、個々に重要な情報を書き留めて、正しい鑑別診断を行わせるようにした。臨床推論の評価、および主診断能力の訓練として、学生には鑑別診断のための重要な情報を15項目挙げさせ、1番を含む最も可能性の高い診断を3つ挙げさせました。
Mackay Memorial Hospitalで内科のR1研修医5名をティーチングファカルティとして採用し、教育内容の認識と研修生の病歴聴取パフォーマンスの評価を依頼し、この症状の定義、病因、重要情報の評価と収集方法、初期診断、治療計画など30分の即時フィードバックを行った。喀血、腹痛、発熱、貧血、胸痛の5つの臨床シナリオを作成した。参加者は、1チーム4〜5人の小グループに分けられた。推論トレーニングでは、標準化された患者から臨床情報を収集しながら、順番に質問し、各シナリオの症状や徴候を認識することが期待された。また、15もの手がかりを必要とする病歴聴取のキーワードを記録することは、学生の問題意識を反映する上で非常に重要です。患者さんの情報から、診断名と関連する状態を区別し、最終的に最も可能性の高い診断と2つの仮診断を導き出すというものです。推論トレーニングの後、研修医のパフォーマンスを観察した研修医は、コメントや経験を共有し、研修生の疑問を解決することが求められる。また、指導プログラムの満足度に着目した推論後アンケートを実施し、推論プログラムによる臨床推論や病歴聴取の上達を振り返り、自己評価する機会を提供する。
学生の病歴聴取、重要な情報の記録、最も可能性の高い診断への到達能力を教育・評価するために、個人推論を原則とした集団病歴聴取を実施した。また、研修医が講師となり、研修後のアンケートを実施し、学生の研修活動に対する満足度を評価した。
結果
学生76名、教師5名、標準化患者5名がこの臨床推論トレーニング活動に参加した。病歴聴取の平均得点は64％，重要情報数は平均7，診断数は平均1.1，診断正解率は平均38％であった．腹痛（8.3%）と貧血（18.2%）を呈した標準的な患者の診断率は最も低かった。貧血のシナリオは，病歴聴取（3.5/5）および臨床推論（3.5/5）において，学生にとって最も困難な課題となった．腹痛のシナリオはさらに悪い結果となった（病歴聴取：2.9/5、臨床推論：2.7/5）。臨床推論では、最も可能性の高い診断群の正誤に相関が見られた（病歴聴取群スコア、p=0.045、重要情報番号、p=0.009、診断番号、p=0.004）。また、学習後のアンケートの結果、教育プログラム（4.7/5）および教師からのフィードバックの質（4.9/5）に大きな満足が得られた。
結論
診断の原則、診断の不確実性と誤りの原因について正式に教えることは、医師と患者の安全のために、医学教育における基本的な要件である。これは、初年度の診断の原則、診断の不確実性、誤診から始まり、プログラムのコースを通じて教育ストランドとして提供することが可能である。最終学年では、診断の不確実性を安全に管理し、診断ミスのリスクを軽減するための戦略や介入とともに、症状に基づいた、患者の安全に焦点を当てた診断推論で締めくくることができる。本研究では、診断精度を向上させるために、R1研修医を臨床推論指導医として含み、個人推論トレーニングにグループヒストリーを使用する補助教材を開発した。また、他の学生の横断的推論能力を向上させるためにe-learningシナリオ動画を作成し、高い満足度を示した。
