Implementing longitudinal integrated curricula: Systematic review of barriers and facilitators
Helene Hense Lorenz Harst Denise Küster Felix Walther Jochen Schmitt
First published: 25 October 2020 https://doi.org/10.1111/medu.14401
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14401?af=R
￥目的
世界の医学部で縦断的統合カリキュラムが増加していることは、アウトカム主導型教育へのシフトを表している。
縦断的統合カリキュラムにある概念は、「縦断性」、「継続性」、「統合性」である。縦断性とはカリキュラム要素の持続性のことであり、継続性とはカリキュラム要素間の流れのことであり、統合性とはカリキュラム要素間のつながりのことである。
この斬新なモデルは、学生と患者との長期にわたる包括的な交流を可能にし、分野を超えて教育内容を統合するものである。定量的研究によると、学生、患者、医師、地域社会は、参加者の満足度、学習成果、臨床医の採用という点で、この教育モデルの恩恵を受けている。しかし、定量的研究では、プログラムの実施プロセスに関する詳細な情報は得られていない。そこで、本レビューでは、質的研究と混合法研究で報告されたプログラム実施の促進要因と障壁をまとめることを目的としている。
方法
著者らは、学部医学教育プログラムにおける縦断的統合カリキュラムの実施のためのファシリテーターと障壁に関する文献をレビューした。著者らは、批判的評価に質的研究のためのCASPチェックリストを用い、テーマ別内容分析を用いて研究を横断して結果をまとめた。
CASP（Critical Appraisal Skills Programme）：10 項目のチェックリスト
・研究の目的が明確に述べられていたか？
・質的方法論は適切であったか？
・研究の目的に対応するための研究計画が適切であったか？
・研究の目的に応じた募集戦略が適切であったか。
・データは研究課題に対応した方法で収集されたか？
・研究者と参加者の関係が十分に考慮されていたか。
・倫理的な問題が考慮されていたか。
・データ分析は十分に厳密に行われていたか。
・所見が明確に述べられているか。
・その研究はどの程度の価値があるか？
結果
著者らは1682件の報告書をスクリーニングした。17の異なるカリキュラムを検討した20件の研究が、この研究に含める基準を満たしていた。プログラムの実施は、その教育構成要素（例えば、監督の継続性、安全な学習環境）、組織構造（例えば、地域社会への関与）、参加する学生やスタッフのモチベーションや性格によって促進されたり、妨げられたりする。いくつかの研究では、透明性のある文書化と、研究者と参加者の関係（n = 20/20）、データ収集手段（n = 12/20）、募集戦略（n = 4/20）についての十分な考察が欠けていることが明らかになった。
結論
我々は、学生、医師、他の医療スタッフ、患者、事務・科学スタッフの視点から、プログラム実施の障壁と促進要因について、20の研究報告書を体系的に調査した。
縦断的に統合された医療カリキュラムの責任者は、カリキュラムの中で標準化と柔軟性のバランスをとり、明確な目的を持ちながらも選択モジュールを提供しなければならない。患者についての議論を可能にする安全な学習環境を構築し、学生と指導医との継続的な関係を築くことが重要である。研修先（診療所や病院）は、患者の多様性を考慮し、多様な医療体験の機会を提供しなければならない。評価ツール（試験）は、患者との接触や学際的な教育で身につけた学生のコンピテンシーを適切に測定しなければならない。地域社会を巻き込み、明確な目標を持った共通のビジョンを伝えることを推奨する。関与と明確なコミュニケーションは、利害関係者や参加者にこの斬新な教育モデルを納得させ、積極的な貢献への意欲を高めるために不可欠である。透明性のある学生選考手続きと教員のための支援的なトレーニングの機会は、プログラムの実施を容易にする。バーチャルコースの使用は、個々の技術的なインフラとプログラムに関わる人々の受け入れを考慮しなければならない。プログラム管理者は、社会的にも物質的にも農村部での学生の分離のための潜在的なリスクを認識する必要があります（例えば、インターネット、文献）。
このレビューに含まれる研究の1つだけが患者の視点を調査し、唯一のファシリテーターを発見したように、今後の研究では、より広範な患者の視点を調査する必要があります。この新しい教育モデルの中で否定的な経験をした可能性のある患者へのインタビューは、プログラム実施のための更なる障壁を特定するのに役立つかもしれない。この分野の今後の研究では、研究者と参加者の関係、サンプリング戦略、データ収集ツールについて検討し、透明性のある報告を行うことを推奨する。
縦断的統合カリキュラムの実施における障壁と促進要因
教育、組織、人間関係、学生、チューター、スタッフ、全体的なニューモデル、その他の7つの主要なカテゴリーに割り当てた。
・教育ー統合カリキュラム
参加者は、新しい学習機会を可能にする統合モデルのカリキュラムの柔軟性と開放性を評価していた
・教育-学習環境
参加者は、学生を歓迎する学習環境、患者ケアについての議論を可能にする、支持的で親しみやすい雰囲気を提供する、そして、オープンで偏見のない対話と失敗に対して「安全な」空間を提供することを評価していた。
・教育ーメンタリング／監督の継続性
教育者が主に学生の専門的なスキルの促進と支援に焦点を当てているのに対し、メンターはメンティと継続的な関係を持ち、個人的な質問やキャリアに関する質問に対して積極的にメンティを支援している
・教育-ケアの継続性（学生が責任を持って患者を担当し、実体験を積む
プログラム参加者は患者の統合を評価していた。学生は患者に責任を持ち、実際の臨床経験を積んだが、この新しい臨床的役割は、学生にとって個人的にも専門的にも挑戦的なものであった。
・教育-学生の試験形式（評価）
学生の試験は、必要なカリキュラムの内容を患者や臨床経験に結びつけることが難しいため、この矛盾は、学生に恐怖とストレスを与えていた。
・教育-教育の要素
学生は、「リアリティチェック」やメインキャンパスからのビデオ会議セッション 、チームワークを高く評価している。教育者はそれぞれの分野の知識とスキルベースをより尊重するようになった専門職間教育を高く評価している。
・教育-研修施設
プログラムによって、学生は専門外の診療所や一般診療所など、さまざまな実習先で実習を行った。その他の障壁として報告されているのは、専門医との接触が不足していることと、二次医療サービスへのアクセスが困難であることである。
・組織-管理
学生とサイト・コーディネーターは、プログラム実施中の管理上の問題や負担について指摘している。
・組織-コミュニケーション、共通のビジョンおよびステークスホルダーの関与
学生やチューターは、地域の医療コミュニティ内でのプログラムの認知度の低さが障壁となっていると報告している。プログラム実施の促進要因は、コミュニティの関与、 感謝の気持ちを持った病院、強力なパートナーシップ、研修施設に対する大学の支援である。
・組織とリソース
プログラム参加者の中には、物理的な問題（財政、臨床室、図書館の蔵書）と人的資源の問題（時間的制約）を挙げている人もいる。
・組織-スタッフのサポート
オンタリオ州北部医学部では、年に一度、教員育成のためのリトリートを実施し、医師の指導に役立てている。
・ 組織ー教育のための時間と学生の仕事量
学生だけでなく、チューターも時間の制約を報告しています。学生は忙しすぎると感じており、すべての義務を果たすことが困難であった。教職員は、6つの研究で教職に必要な追加の時間が障壁となっていると述べている
・組織-技術的な問題
インターネットへの接続性の変化やウェブサイトのナビゲーションの問題
不十分な技術、バーチャル学業ラウンドの問題、一般的なインターネット通信技術。
関係
最初から相互の期待を明確にすることで、関係が改善された
良い学生-プリーセプター関係が患者と学生の参加を促進した
学生の特徴と選考方法
自己指導型とアクティブ性のある学生が最新の知識を持ち寄り、チューターにフィードバックを与えることは、プログラムの実施を容易にする。監督者は、プログラムに積極的に参加したい学生のみが受け入れられるべきであることを推奨した。
チューターとスタッフ
臨床知識を共有し、指導を提供する意欲的で熱心な医療スタッフが、プログラムの実施を容易にする。
全体的な新しいモデル（教育の基礎となる概念としての縦断性、継続性、統合性）。
チューターは臨床医の採用に潜在的な影響を与えることに熱心であった。
その他
フリンダーズ大学では、社会的孤立は週に一度の学生との面談を実施することで取り組まれていた。学生の説明責任と学習経験についての議論がなされた。
