Medical Education in Japan
Kozu, Tadahiko MDAuthor Information
Academic Medicine: December 2006 - Volume 81 - Issue 12 - p 1069-1075
doi: 10.1097/01.ACM.0000246682.45610.dd
抄録
日本には、国立42校、県立8校（地方自治体が設立）、私立29校の計79校があり、人口160万人に1校の割合で医学部が存在します。学部医学教育は6年間で、一般的には4年間の臨床前教育と2年間の臨床教育で構成されています。高等学校を卒業した者が医学部に入学することができる。36の学校では、大卒者に入学資格が与えられているが、その割合は10％未満である。2006年の医学生数は46,800人で、32.8％が女性であった。
1990年以降、日本の医学教育は大きく変化しており、一部の医学部では統合カリキュラム、問題解決型学習指導、臨床実習を実施している。2001年には、モデル・コア・カリキュラムが政府によって提案された。2005年には全国共通の達成度テストが制定され、学生はこのテストに合格しなければ臨床実習を受ける資格を得ることができない。
医師国家試験は年1回実施される500項目の試験です。2006年には8,602人が受験し、そのうち7,742人（90.0％）が合格した。2004年に卒業後2年間の大学院研修が義務付けられている。研修医の給与は合理的に支払われ、労働時間は週40時間以内に制限されている。
・医学部
日本の標準的な学部医学教育プログラムは6年間である。一般的には、4年間の臨床前教育と2年間の臨床教育があります。高等学校を卒業した者が医学部に入学することができます。学部医学教育の初期段階では、程度の差はあれ、生物学、化学、物理学、数学などの一般教養科目のほか、幅広い教養科目を学びます。学年は4月1日に始まり、3月31日に終了します。医学教育の公用語は日本語です。
大卒者のためのプログラム
大卒者向けプログラムは、1975 年に大阪大学で初めて実施され、2006 年までに 79 校の医学部のうち 36 校（46％）で採用されている5 が、採用率は 1 割にも満たない。大学院入学プログラムの一環としてMD-PhDプログラムを実施しているが、MD-PhDプログラムの定員は各校5名以下に制限されている。
学生選抜
選抜の方法は様々であるが、いずれもペーパーテスト、面接、高校の成績平均点の報告、高校校長の推薦、小論文などを組み合わせたものである。
モデル・コア・カリキュラム
モデル・コア・カリキュラムは、医学教育プログラムの中核となる要素を概説したもので、1,218の具体的な行動目標を教育内容のガイドラインとして提示している。日本のすべての医学部は、時間の70％を使ってコア・カリキュラムを実施し、30％の時間は学校別のカリキュラム目標を達成することが求められていた。ガイドラインには、医学教育に必要な知識と技術のほか、医療行為の原則、コミュニケーションとチームアプローチ、問題解決と論理的思考法、安全性、リスク管理などの非認知的な要素やトピックが含まれている。
カリキュラムの構成
・問題解決型学習。
問題解決型学習（PBL）は、1990年に東京女子医科大学で初めて臓器・システム統合カリキュラムに体系的に組み入れられた。
日本の医学教育におけるPBLの導入は、1990年に導入されて以来、加速している。1994 年までに 3 校（79 校中 4％）が PBL を導入し，1995 年から 1999 年までに 11 校（14％）が導入し，2000 年から 2004 年までに 49 校（62％）で PBL が導入された。
・評価
共通達成度テスト
Common Achievement Tests Organization（CATO）は、2005 年 3 月に日本の全医歯学系学校のコンソーシアムとして設立され、試験の運営を担当している。学生は臨床教育を開始する前に CAT を受験し、合格しなければならない。CAT の内容と期待される到達度は、2001 年のモデルコアカリキュラムに基づいて作成されている。CATはコンピュータを用いた試験（CBT）と客観的構造化臨床試験（OSCE）の2つのフェーズで構成されている。
CBT段階は各加盟校の都合に合わせて実施することができ、受験者はデスクトップパソコンから試験にアクセスすることができます。
2001年から毎年、全79の医学部から約1万点の新項目を収集し、CATOで審査し、編集、試験、再評価を経て、適切と判断された場合にプールしています。2002年からは全国で試験が毎年繰り返されている。試験項目は、CATOの中央ホストコンピュータに格納されている項目プールの中からランダムな問題群を使用しています。内容は同じですが、受験者によって試験の見え方が異なるように、項目の順番はコンピュータによってシャッフルされています。
OSCEは、医療面接（10分）、頭頸部（5分）、バイタルサインと胸部（5分）、腹部（5分）、神経（5分）、基本的手技とBLS（5分）の6つのステーションで臨床能力を評価するものである。2005年は施設や予算の制約から、ステーション数が6ステーションに制限された。各ステーションの評価者は、外部からの評価者と施設内からの評価者で構成されている。評価シートは、2002年から2005年の間に試行を重ね、標準化した。標準化された患者とOSCE評価者を養成するための研修会は、地域的にも全国的にも実施されている。
試験結果の利用については、各学校が独自の方針を定めています。学校は、形成的評価と総括的評価を行うためにCATを使用することを選択することができます。試験結果は、学生と医学部に個別に通知される。CATの管理にかかる学校あたりの費用は、毎年1,514,000円（13,000ドル）、出願者1人あたり28,000円（240ドル）となっています。
シミュレーションセンター
CATの実施に伴い、多くの医学部は学生にシミュレーションセンターを提供しなければならない。2005年までに50校（62.5％）がシミュレーションセンターを整備しており、さらに14校（17.5％）が整備準備中であった。
クリニカル・クラークシップ
日本の医師法第17条では，医師免許がなければ医療行為を行ってはならないと規定されており，第37条では，第17条に違反した者は2年以下の懲役または2万円以下の罰金に処すると定められている。このような立法上の規制は、長年にわたり、医学教育者がクリニカル・クラークシップを開発・実施することを阻害していた。
第 17 条の目的は患者の生命と安全を守ることであると主張した。したがって、医学生が行う医療行為は、その目的、内容、過程が教育上合理的であり、かつ、医師の資格を有する者が行うのと同程度の安全性が確保されていれば、違法とは認められないとした。また、検討委員会は、医学生が臨床研修中に一定の限定された医療行為を行うことができるようにするための4つの要件を提案した。
侵襲性の高い行為ではないことを明示すべきである。
侵襲性の高い行為ではないことを明確に規定すること。
学生の臨床能力を事前に評価・認定しておくこと。
患者・家族のインフォームド・コンセントを得ること。
各医学部は、あるレベルでどのような医療行為が認められているかを決定する責任を負う。本委員会の報告書は、日本におけるクリニカル・クラークシップの発展のきっかけとなった。
卒業
最終学年の終わりには、各医学部での卒業試験があります。通常はペーパーテストです
医師国家試験
日本の医師国家試験は、年に一度、2月中旬に3日間、厚生労働省が12の会場で実施しています。日本または外国での正規の学部医学教育を修了したことを証明するものを提出しなければなりません。
試験は紙ベースの試験で、500問の多肢選択式問題が出題されます。医師の禁忌となりうる行動を明らかにするために設計された、いくつかの重要な問題を含む100の必須項目があります。必須問題の合格レベルは 80％以上の正解率です。一般問題と臨床問題の合格レベルは、相対評価によって決定される。各人には、試験の成績、合格レベル、合否、各項目の得点、志願者全体の分布における自分の位置などの正確な結果が通知されます。
卒後臨床研修とマッチングシステム
医師国家免許を取得した者は、次のステップに進むことができ、2年間の大学院初期臨床研修が義務づけられている。カリキュラムは、医師の将来の専門分野の選択に関わらず、プライマリ・ケアと総合診療の基礎をしっかりと固め、効果的な研修を行うことに重点を置いている。カリキュラムでは、初年度は一般内科（半年以上）、一般外科、救急科（麻酔科を含む）の研修を行うことが定められています。2年目には小児科、産婦人科、精神科、地域医療などの教育を追加で行うことになっています。
研修医研修を効果的に行うためには、研修医の給与を適正に支払わなければならず、いわゆる「月給制」は法律で厳しく禁止されています。また、研修医の勤務時間は過重労働を防ぐために制限されている。最高裁は、研修生の正式な労働時間を日本の一般労働者と同様に原則として週40時間以内とすることを新たに定めた。
2004 年には、非政府組織であるマッチング協議会によってマッチング制度が実施・組織化された。それまでは全国的なマッチング制度はなく、研修医が希望する個別の研修に恣意的に応募していた。
・専門医研修プログラム
専門医のための高度な大学院臨床研修プログラムは、医学部の臨床部門や多くの教育病院で提供されています。各学会が認定する専門医試験を受験することができますが、指定された教育施設での5年間の研修を修了したことが受験資格となります。
専門医制度は、2002 年 12 月に日本医師会、日本医師会、専門医審議会の後援を得て設立された日本専門医機構 が組織している。基本専門分野として18分野が指定され、それぞれの専門分野の試験は各学会・協会が担当している。
・大学院での教育
文部科学省の方針に沿った「大学院優先」と呼ばれるものであった。その結果、教員は主に大学院に所属することになった。しかし、すべての医学系大学院には医学部の学部もあり、どの大学院の教員も医学部の学部に兼任している。
医学系・非医学系の大学院課程は、全 79 の医学部に設置されている。修士課程は2年間、博士課程はその後の2年間である。37校では、医学系以外の学部教育を修了した卒業生のための修士課程が設けられている。公衆衛生学部は京都大学と九州大学のみであり、2007年には東京大学が追加される予定である。
現在の課題と今後の展望
日本のほとんどの医学部では、モデルコアカリキュラムをベンチマークとして、学部医学教育のカリキュラムが大きく変化している。83％の医学部が標準的なコアカリキュラムを導入しており、近年では80％の医学部がPBL教育を実施している。全国的なCBTは、効果的な教育のエビデンスとなり、イノベーションを加速させたのではないでしょうか。また、CATにおける全国的なOSCEの実施は、臨床教育の質の向上にもつながっているように思われる。CAT は医師国家試験にも影響を与えているようである。
提案されているモデル・コア・カリキュラムは、もともとは医師の質保証のためのものであり、医師としての最低限の要件を設定するためのものであった。次のステップとして、各学校のミッションに焦点を当てた残りの30％の学修時間を使って、各学校の医学教育プログラムをさらに充実させていくことになる。
近年、学生の一般臨床教育における大学病院の役割が議論されている。これまでは、大学病院が卒前・卒後臨床教育の中心的な場であった。しかし、大学病院を第三次病院に特化しすぎたために、学部学生の基礎臨床教育が不適切で不十分なものとなっていた。そこで、79の大学病院のうち66（84％）の大学病院では、正規の臨床教育の一環として地域の教育病院に学生を派遣している。今後は、大学病院と地域の協力機関との連携を深めていくことが重要である。
2006 年の文部科学省教育審議会中央審議会答申では、個々の大学院の使命や目標を規定する必要性が指摘されている。また、報告書では、大学院のカリキュラムが十分に構成されておらず、教育体験が徒弟制になりすぎていると指摘されている。また、大学院の出口の成果は必ずしも明らかではなく、適切に設計されているとは言えなかった。
日本の医学教育のイノベーションはまだ十分とは言えないが、政府の十分な情報に基づいた介入があったことが主な要因で、大幅な、時には驚くべき変化があった。
