Medical education in Italy: Challenges and opportunities
Fabrizio ConsortiORCID Icon, Giuseppe Familiari, Antonella Lotti & Dario TorreORCID Icon
Published online: 08 Aug 2021
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概要
イタリアは6,000万人の国民を抱える国であり、平均寿命が長く、慢性的な多臓器疾患が増加しており、公的な医療制度が整備されている。
イタリアには61の医学部があり、50の異なる専門分野のための1,000以上の大学院プログラムがある。この記事では、イタリアの医学教育システムと、教育的・文化的な変化とともに国際化のプロセスに向けた最新の進化について説明します。
主な課題は、いまだに基礎知識の評価にしか基づいていない学生選抜のプロセスと、学習成果の正式な定義や整合性のある評価方法がない卒後教育の改革にある。このような状況下では、教員育成プログラムの重要性に対する認識が高まっていることがチャンスとなります。パンデミックは、それ自体が革新のきっかけとなり、より学生を中心とした教育・学習活動を推進しました。最後に、医学教育研究における国際的な共同研究の増加は、国内の医学教育の発展を促進するのに有効である。
ポイント
イタリアには公的医療制度があり、イタリア人医師のほとんどは雇用者である。
イタリアには61の医学部があり、私立は5校のみ。
医学部は、より学生を中心としたアプローチに向かっています。
卒後教育は、改革のプロセスを開始したばかりです。
教育システムの国際化が第一の目標です。
医療制度
イタリアは1978年に現在の国民健康保険サービス（Servizio Sanitario Nazionale - SSN）を設立し、英国の国民健康保険サービスを明確にモデルとしている。SSNは、納税者のお金を通じて政府が資金を提供しています。
教育システムについて。学部・卒後医学教育（UME、GME）と継続的医学教育（CME）
入学は、高校の免許の種類を問わず認められており、学費は家庭の収入に比例し、助成金は能力に応じて支給される。イタリアは、「ボローニャ・プロセス」を推進した国のひとつであり、欧州高等教育質保証協会（ENQA 2021）に加盟した。
学部医学教育
現在の全国共通の学部医学カリキュラムは、2004 年に大学・研究省によって制定されたもので、イタリアのコースをヨーロッパの医学カリキュラムに合わせて統合することを目的としています。2000-2001年度には、43の医学部プログラムがあり、7533人の学生が全国で募集されていました。2020-2021年度には、医学部の数が増加し、現在は61校となり、全国に均等に配置され、12,266人の学生を受け入れています。これは、高い離職率を補うために、より多くの医師を求める声が高まっていることの結果です。
学生数の増加にもかかわらず、教員数が増加しているため、教育時間で加重平均した全国の学生/教員比は安定しています。2013-2014年度（9897人）から2019-2020年度（11,568人）までのデータによると、分析した7年間の平均学生/教師比率は27.4±0.7程度と安定している。
全国入学試験
イタリアでは、1999 年に上記の医学部定員制の仕組みが導入された（1999 年 8 月 2 日、法律 264 号）。2013/2014年度（2013年6月12日付政令449号）からは、全国独自のランキングが導入された。現在、テストは論理的な推論と知識を評価するもので、論理と一般教養、生物学、化学、数学、物理学に関する60の多肢選択問題で構成されています。
入試参加者が多すぎるという問題への別のアプローチとしては、高校レベルでのオリエンテーション・プログラムを充実させ、医学の道を志す可能性のある生徒に対してより良い指導を行うことが考えられる。
カリキュラム、教育戦略、評価
イタリアの医学カリキュラムは6年間で、非公式に基礎科学、前臨床、臨床の3つのセグメントに分けられています。イタリアは、欧州の「ボローニャ・プロセス」の枠組みを採用しており、欧州単位互換制度（ECTS）に従って、学生の活動量を単位で測定しています。
イタリアの標準的な医学カリキュラムは、9000 時間のうち少なくとも 5500 時間は対面式の活動（教室、スキルラボ、臨床トレーニング）で構成され、学生中心のコンピテンシーベースの学習モデルを目指す努力がなされてきました。そのため、医学部の最初の2年間の早い時期に臨床経験を積む「二重の逆さのくさび」型構造へと進化しました。
残りの学年では、講義や小グループでの学習活動はカリキュラムのほぼ最後まで続くものの、教育・学習の認知的な部分は徐々に薄れ、より実践的で臨床的なものに変わっていきます。このような構造になったのは、「生物学的-心理学的-社会的」モデルを採用し、プロフェッショナリズムの価値観に根ざした、最高の技術的、操作的、関係的なスキルと知識を備えた医療従事者を教育することであり、卒業生が今日の複雑な医療システムに公平かつ効果的に統合できるようにすることです。この教育モデルでは、生物医学的要素が基礎科学と臨床科学の6年間に渡って展開され、それと並行して、人文科学の重要性、批判的思考と自己主導型学習の開発、チームワーク、医療行為におけるプロフェッショナリズムの概念を強調した心理社会的教育が行われています。
臨床実習の大部分は病院内で行われていますが、ここ5年間は外来での教育的臨床体験が多くなっています。しかし、多職種間の教育経験はまだ不足しています。イタリアの医学部では、講義、反転授業、問題解決型学習、シミュレーション、指導付き臨床体験など、さまざまな教育方法が用いられています。臨床研修は、病院と外来の両方で、医学部の初期段階から行われます。
医学生は、メンターの指導のもと、卒業に必要な論文に結実する研究プロジェクトにも取り組みます。
評価は、大部分が伝統的な総括的システムに基づいており、一連のハイステークス試験（口頭試験、筆記試験、実技試験）と、教員からなる委員会での研究論文の最終口頭発表が行われます。縦断的な形成的評価の使用はあまり一般的ではありませんが、特に反転授業の導入が頻繁に行われていることから、その実施はますます一般的になってきています。イタリアの伝統的な手法である口頭試問が主な評価方法となっていますが、臨床推論の練習問題、省察、ポートフォリオなど、いくつかの「能力ベース」の試験が追加されています。また、標準化模擬患者やOSCEの利用も増えています。
イタリア医学校長常設会議の役割
イタリアの医学部は、Permanent Conference of Directors of Medical Curriculaという全国組織の下で調整されている。エビデンスに基づく医学教育のベストプラクティスを共有し、医学部のディレクターの役割と責任に対する意識を高めるための変革の担い手となりました。
教育のベストプラクティスの推進に関連するステークホルダーは、イタリア医学教育学会（SIPeM 2021）である。SIPeMは1984年に設立され、すぐに教育の革新のための会議の公式コンサルタントとなり、ディレクターに教員育成プログラムを提供している。
国際化のプロセス
このような教育構造に加えて、かなり最近になって、医学部とそのカリキュラムの国際化が進展し、国際的な聴衆に開かれただけでなく、世界中のクラスメートと学習体験を共有しようとするイタリアの学生にも開かれた。現在、2020-2021年度には、16の国際的な医学部が活動しており、806名の学生を募集し、イタリア語で行われる医学カリキュラムでは、1年目の学生が海外で資格を取得している割合は平均8.6％であるのに対し、国際医学カリキュラムでは58.1％が海外からの留学生です（2019年の調査 - http://ava.miur.it）。
国際カリキュラムでは、講義やその他の研修は英語で行われますが、後期臨床年では、イタリア語で患者や他の医療従事者と対話できることが求められます。カリキュラムはイタリアの学校と似ていますが、イタリアの医療政策や規制にはあまり重点が置かれていません。カリキュラムの終了時には、イタリア人医師としてのライセンス試験を受けるかどうかを選択することができます。
国際的な医学カリキュラムの増加は、イタリアの大学が、開かれたヨーロッパ市場において、言語の壁を乗り越えて質の高い医学教育を提供し、他のヨーロッパの大学と競争するという挑戦を受け入れる必要性に対する答えです。しかし、国民の医療ニーズを満たすために必要な労働力をさらに減少させる要因となりかねません。この頭脳流出は、国内の学術・医療システムにおける若者の教育・労働ポジションの魅力を高めることでバランスをとる必要があります。
卒後の医学教育
イタリアでは、英国のファウンデーション・プログラムのような正式な共通の大学院プログラムはなく、学位取得後、医師は専門分野のあらゆるレジデンシー・プログラムに直接アクセスすることができます。卒後医学教育は、大学・研究省によって計画・実施されています。医師は、基礎知識と臨床知識の評価を目的とした、多肢選択問題のみで構成された国家試験に合格すれば、入学が許可される。
50の専門分野があり、1,000以上の認定校があり、各プログラムは3年から6年続きます。研修医は若い医師として報酬を得ており、シャドーイングや「Learning by doing」を通じた学習を意図しています。現在のところ、学習活動と評価活動の建設的な調整に支えられた、大学院のコンピテンシーベースのカリキュラムを設計するための国家基準はありません。
しかし、最近、国内外の医学教育専門家の指導のもと、イタリアのパイロット校7校のグループによって、ポストグラデュエート・コンピテンシー・フレームワークが設計・開発されました。
継続的医学教育：ECMシステム
1999年、イタリアではすべての医療従事者に対する継続教育が法律で義務付けられました。すべての医師、および約50の異なる医療専門職の医療従事者は、毎年50時間のトレーニングに相当する50単位を取得しなければならない。
医学生涯教育（ECM：イタリア語の頭文字）は、次の3つの形式で計画・実施されます。対面式（セミナー、ワークショップ、カンファレンス）、完全なオンライン式、または対面式とオンライン式を組み合わせた混合式のアプローチを利用しています。
課題と機会
イタリアの医学部は、構造的、機能的、文化的な課題に分類されるいくつかの関連する課題に直面しています。
構造的な観点から見ると、多くの医学部の教育施設が建築的に不適切であることは、医学カリキュラムが学生中心のアプローチに移行すると同時に、ますます明らかになってきています。物理的環境の関連性はもはや過小評価できず、効果的な医学教育のためには、スキルラボや少人数用の部屋などの施設が必須となります。
機能的な観点から見ると、学生と教師・指導者の比率が高すぎます。国民健康保険制度、そしてほぼ公的に運営されている学術的な医学教育システムは、ここ10年ほど資金不足に陥っています。その結果、新しい医師を教育する必要性が高まる一方で、教員の数は減少しています。世代間のギャップが顕在化しており、それを埋めるには時間がかかります。学業以外の適性要素を入学試験に盛り込むことは、まだ未解決の課題です。 また、大学院医学教育のためのコンピテンシーフレームワークの普及や、いくつかの医学カリキュラムが始めた縦断的な統合クラークシップのまばらな地域での取り組みの促進も未解決の課題です
文化的な観点からは、教育実践や医療提供において、イタリアの理想主義的な哲学が強く影響していることを考慮しなければなりません。経験よりも精神や知識が重視され、知っていればその知識を使う方法を自分で見つけられるという考え方は、イタリアの教育システムに深く根付いています。このような文化的特性は、医療に対する永続的な父性的アプローチの原因にもなっています
イタリアの学術環境の全体的な状況における重要な進展は、「教員の能力開発」という考えが 正当化される過程が始まったことです。
しかし、このような課題を認識することは、教員養成プログラムや国際的な共同研究に携わる新世代の若い医学教育者のリーダーシップのもと、変化の原動力となり得ます。
医学部は、イタリア常任理事会を通じて、大学・研究省やイタリア医師会と連携しながら、あらゆるレベルの医学教育の発展のための戦略を策定するステークホルダーとしての役割を高めています。また、当会議は、イタリア医学教育学会と連携して、ベストプラクティスを推進する機関でもあります。
現在、イタリアでは、大学制度における3つの役割のキャリアアップは、国立大学・研究機関評価機構（ANVUR）の管理のもと、3年ごとに更新される国家委員会によって与えられる国家科学資格の達成に基づいて行われています。残念ながら、キャリアアップの際に教育の質を考慮する指標はまだありません。
教育と教育研究が過小評価されている現状を考えると、他の多くの医学・生物学分野ではイタリア人研究者が多大な貢献をしているにもかかわらず、医学教育分野の最も重要な学術誌へのイタリア人の貢献度が低いことは驚くべきことではありません。
おわりに
イタリアの医学教育の現状は、学部と大学院の両方で、より学生を中心としたアプローチに向かって進化しています。人文主義的な文化はイタリアの歴史の中に組み込まれていますが、私たちはただ、知識とスキルの伝達と評価のための最新の教育方法を追加する必要があります。現在、医学教育研究におけるファカルティ・ディベロップメント・イニシアチブや国際的な協力関係に向けた前向きな傾向は、イタリアの医学教育の発展を促進する上で非常に効果的です。
