Medical education in Morocco: Current situation and future challenges
Maryam Fourtassi, Naima Abda, Yassamine Bentata & Abderrazak Hajjioui
Published online: 01 Jul 2020
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・ポイント
モロッコには、世界最古の医学学位が発行された大学があります。
モロッコの医学教育は、同じようなカリキュラムと古典的な教授法を共有する公立と私立の医学部が共存していることが特徴です。
現在、医学教育の国家改革が議論されており、多くの困難な問題を解決するための待望の解決策が期待されている。
モロッコの医学教育は現在、多くの課題に直面しているかもしれませんが、かつては世界の歴史の中で傑出した場所を持っていました。モロッコには、西暦859年に女性によって設立された世界最古の現存する大学があります。通常「the Great University of Fez」と呼ばれるアル・カラウィイン大学もまた、最初の学位授与教育機関の一つとして認められています。それは、西暦1207年に「Abdellah Bensaleh El-Koutami」と名付けられたモロッコ人医師に授与されたもので、薬学を含む医学と獣医学の専門知識を認められたものである（図）。
1956年にフランスの植民地主義から独立して以来、モロッコは急速に進化する人口のニーズを満たすために、医療制度の近代化に多大な努力を払ってきた。医師や医療従事者の医学教育は、幾度となく改革や再編が行われてきましたが、未だに多くの不足に悩まされています。ここでは、モロッコにおける医学教育の現状について、公的機関と民間機関の両方で利用可能なプログラムや規制について説明し、その概要を説明する。
・一般的な背景
モロッコ王国はアフリカの北西部に位置し、北に地中海、西に大西洋を臨む。3,600万人近くの住民が暮らしており、その70％が12の地理的・行政的地域のうち4つの地域に集中している。モロッコは、2019年の推定国内総生産（GDP）が119億米ドルで、人口の24％が貧困または貧困のリスクにさらされている低中所得国の中でランク付けされている。
・医療制度の概要
過去50年の間に、モロッコの人口増加率の年率は1970年の2.2％から2018年には約1.2％に減少しており、高齢化の重要な加速をもたらしている。非伝染性疾患や慢性疾患の有病率が実質的に上昇しており、医療サービスに対する人口の需要が劇的に増加している。人口のニーズを満たすために、モロッコの医療制度は、主に保健省が主導し、利用可能な供給の70％をカバーする公的セクターと、人口のごく一部が余裕のある民間セクターの2つの明確に区別されたセクターを通じて医療を提供しています。注目すべきは、モロッコの人口の62％しか健康保険に加入しておらず、従業員、低所得者、高等教育を受ける学生を対象としていることである。さらに、ヘルスケアサービスの地理的分布の不平等により、人口の20％は、特に農村部では、最寄りの医療施設を見つけるために10キロ以上の距離を移動することになっています。
保健医療システムが直面している主な問題の一つは、人材の急性かつ顕著な不足である。モロッコでは、100000人当たりの保健スタッフ密度は165と計算されており、これは、世界保健機関（WHO）がユニバーサル・ヘルス・カバレッジと持続可能な開発目標（SDG）の指標を満たすために推奨している保健スタッフの最低基準値（100000人当たりの医師、看護師、助産師は445人）を大きく下回っている。モロッコの総医療支出がGDPに占める割合が5.8％を超えておらず、WHO加盟国の平均（6.8％）よりも低く、OECD加盟国の平均（8.9％）よりも低いことによって部分的に説明されている。したがって、熟練した医療従事者の中には、より良い給料とより快適な労働環境を求めて先進国への移住を希望する人も少なくない。
モロッコの医学教育
最近までモロッコの医学教育は、公立大学の付属機関である医学部のみで行われていました。公立の医学部に入学できなかった学生は、海外で医学を学ぶしかありませんでした。外国の医学部を卒業した後、彼らは、国立医学委員会に登録することを許可されるために、高等教育省の管理の下で、認証プロセスを通過しなければならなかった。
2014年以降、医療スタッフの急性的な不足に対応するため、高等教育省によるカリキュラムの認定を受けた後、民間の教育機関が医療研修プログラムを開始することが許可された。現在、モロッコには 10 の医学部があり、そのうちの 7 つはモロッコの公的制度の一部である。モロッコの公立大学では、学生は完全に無料であるのに対し、私立の医学部で医学を学ぶための年間授業料は約12,000米ドルです。公立の医学部はすべて大学病院に併設されており、そこでは医学教授が常勤で診療を行い、学生は臨床ローテーションを行い、臨床技術を身につけます。私立医学部については、公立・私立の病院や保健施設と契約を結び、学生に臨床研修に適した環境を提供することが求められている。
図 . 2020年のモロッコ王国における医学部の地理的分布
モロッコでは、憲法ではアラビア語とアマズィー語の2つの公用語しか認めていませんが、科学的な高等教育はすべてフランス語で行われており、医療やその他の医療専門職のカリキュラムも含めて、公立・私立の機関で実施されています。
・医学部の学部課程
アフリカや中東の多くの国と同様に、モロッコでも基礎医学の学位は7年間の学部課程を修了した後に授与され、高校を卒業するとすぐに医学部に入学することができます。このプログラムの終了後、医学生は総合診療医として卒業することができ、診療を開始することもできますし、多くの大学院プログラムの中から専門分野を目指すこともできます。
・入学
入学手続きは、公立・私立を問わず、モロッコの全ての医学部に共通しています。高校を卒業して科学を専攻している学生だけが医学部に出願することができ、入学するためには2つの重要なステップを踏まなければなりません。第一に、バカロレア（全国高等学校卒業程度認定試験）の成績による事前選考があります。入学試験に合格した学生は、面接や個人の能力・語学力などの評価はなく、入学事務手続きを行うことになります。各公立医学部では、モロッコと他国との間の国際高等教育協力協定に基づき、モロッコで医学を学ぶことを希望する留学生を対象に、一定数の新規入学者を確保している。
・カリキュラム
モロッコの医療カリキュラムは、2015年に新たに組織化された教育学的基準のマニュアルを採用して始まった医学研究の改革の中で、最近の実質的な変化を受けています。残念ながら、この改革は、以前の医学カリキュラムでは定期的に教えられていなかった新しいモジュールの導入によってカリキュラムの内容の構成を変更しただけで、講義中心、教師中心の時代遅れの教授法が未だに多く実施されている。
最初の2年は、学生は基礎科学に焦点を当てた講義と実習に参加します。1年次と2年次には、6週間の病院やプライマリ・ヘルスケア・センターでの研修と、公衆衛生システムの基礎と全体的な設定を発見するための新しいモジュールが導入されました。
臨床サイクル（3年次から6年次）では、専門分野に基づいた形式で教えられる幅広い科目をカバーする講義の他に、学生は教授の監督の下、大学病院の様々な病棟で、平均20～30人程度の「小グループ」での臨床ローテーションに参加しています。医学科の7年目には、大学病院よりも高いレベルの自主性が認められている周辺病院や地域に密着した医療施設でのフルタイムのインターンシップが行われます。この7年目と最終年の学部課程では、医学的・科学的なテーマについての論文を作成し、発表することが期待されています。
6年生は、研修医になるための試験を受けることができます。インターンシッププログラムは、各大学病院で毎年40～80名程度の学生を対象に実施されています。研修医入試と同様の試験に合格した学生が「研修医」に選ばれます。研修医は他の学生とは異なり、最後の2年間（6年目、7年目）を大学病院で過ごし、内科・外科病棟での臨床ローテーションのほか、ER部門の運営にも積極的に携わります。また、研修医には学位取得のための論文の提出が義務付けられており、研修医入学試験を再受験することなく、研修医プログラムを開始することができます。
・評価
学生の評価は、各モジュールをカバーする古典的な筆記試験を通じて、知識に基づいたテストが主に行われます。通常、2つの異なる試験セッションがあり、第1セッションは各学期末(1月/5月)に行われます。不合格となった試験は第2回目の試験で再受験することができ、通常は年度末（6月/7月）に実施されます。臨床ローテーション期間は、知識ベースまたはスキルベースの臨床評価の後に有効性が確認されます。
Examens Cliniques（臨床試験）と呼ばれる免許試験は、医学部7年目と最終年に行われます。この試験は法律で規制されており、各医学部では教授の指定された審査員によって独立して組織されています。この試験は、知識ベースの試験と臨床技能ベースの試験の混合物で構成され、臨床実習の4つの領域（内科、外科、小児科、産科・婦人科）を評価します。最近では、一部の学部では、卒業生のライセンス試験の主な評価方法として、OSCEを採用しています。学生は、医学論文を提出する前に、4つの領域のそれぞれで免許試験に合格しなければならず、これにより医学学位を取得することができます。
・卒後の医学教育
専門性を追求するためには「研修」が必須であり、どの医学部でも内科・外科などの専門性を幅広く学ぶことができます。2段階の知識ベースの筆記試験に基づいています。最初のステップでは、ほぼすべての内科・外科領域に関連する基礎（解剖学・生物学）と臨床をカバーし、次gのステップでは救急医学のみに焦点を当てています。
研修医入学試験の最終順位に応じて、専門プログラムを選択することができます。大学病院でインターンをしていた学生は、希望する研修医プログラムに直接入学することができます。
研修医は、契約書にサインすることなく、卒業後すぐに専門医として民間企業で自由に研修することができます。あるいは、研修医は、すぐに保健省に採用され、卒業後少なくとも8年間公共部門で働く契約を結んでから、退職して民間企業に入ることができるようになることを選ぶことができます。採用された場合、研修医は、研修医の最初の年から給与と公務員のすべての利点が付与されるのに対し、「自由契約」の研修医は、研修期間中の病院での仕事の報酬として、毎月のささやかな手当しか与えられません。
研修医プログラムの期間は、専門分野によって3年から5年と様々です。その間、研修医は、各専門分野ごとに対応する診療科で設定され、承認された研修カリキュラムを満たす必要があります。研修医の評価は診療科によって異なりますが、保健省と高等教育省の共同監督の下、学部が主催する2つの公式な研修医評価があります：1つは研修医の初年度終了後、もう1つは研修医プログラムの終了時です。この公式試験では、知識に基づいた筆記試験、臨床スキルに基づいた評価、臨床研究や科学研究への応用に関する報告書の3つの異なる側面から研修医の評価が行われます。修了は、これらの試験と評価のすべてに合格する必要があるが、全国的な評価がないため質の基準を確保することは困難である。この問題を克服するために、コンピテンシーの国家基準を作成することを目的とした、医学教育改革の枠内で進行中のプロジェクトがあります。
・継続的な医学教育
モロッコの医師は、学部のプログラムではほとんどカバーされていない、あるいはカバーされていない様々な追加のトピックについて研究したり、主に製薬会社が資金を提供している専門家や科学的な医学協会が定期的に開催する様々な会議に出席したりすることで、最新の知識と技術を維持しています。
モロッコでは、今日に至るまで、医療従事者に対する継続的な医学教育や継続的な職業能力開発の義務はない。その一方で、政府や病院は、自分の費用を支えることを期待されている従業員のための継続的な医学教育に資金を提供したり、資金提供を求めたりしていない。現在、すべての診療部門の医師に対する継続的な医学教育を正規化することを目的とした試験的に進めている法律プロジェクトがあり、短期間で実施されることが期待されています。
・課題
モロッコの医学教育は多くの複雑な課題に直面しており、その結果、学生とスタッフの双方にとって不快な状況に陥っており、最近ではモロッコの医学生が6ヶ月以上の期間にわたって全国規模で観察した学業のボイコットなど、抗議運動の多くのエピソードにつながっている。2015年以降、医学研究の効率化と国際基準の許容レベルに達することを期待して、医学研究の国家的な改革（主に学部カリキュラムを中心とした）が開始されている。しかし、まだ多くの問題や困難があり、早急な介入が必要であると考えられる。
特に問題となっているのは、医学教育者の養成が十分に行われていないことである。すべての専門医は採用試験に合格すれば助教になることができるが、医学教育者としての研修の要件はなく、教員養成のプログラムも義務づけられていない。教授は講義をしたり、臨床中に学生を指導したりしていますが、定期的に指導能力や研修能力を評価することはありません。この問題を克服するために、多くの学部が教員のために医学教育学の修士制度を開始したが、登録は必須ではなく、また教育機関からの資金援助もなく、これが実質的な制限要因となっている。十分な訓練を受けた教員がいなければ、また、定期的に評価を行い、不十分な点を追跡して修正しなければ、医学教育の質を向上させることはできないことが確立されている。したがって、医学部内の教職に就くすべての候補者には、医学教育に関する具体的な研修が必要であり、ファカルティ・ディベロップメント・プログラムが効果的に実施され、大学が全額出資するべきであると考えている。
・教育と評価の方法
教育と評価の方法を現在の世界的な基準に適合させる必要がある。モロッコの教授法はいまだに広く教師中心であり、講義が授業時間の 90％を占めている。最近ではほとんどの医学部にシミュレーション・ラボが設置されているが、利用はまだ非常にまれである。
問題解決型学習や学生中心のアプローチなどの能動的な学習方法、効果的な教育の新しい方法を開発し、適用するために時間と努力を惜しまない意欲のある教育者が必要である。
モロッコで講義ベースの教育モデルが維持されていることを説明するために進められた理由の一つは、十分な数の教師が不足していることと、少人数のアカデミックな教育のための十分な時間がないまま、大学病院内での臨床実習に大きな影響を与えていることである。解決策の一つは、遠隔学習の大規模な実施であろう。
・言語教育
モロッコはほとんどがアラビア語を話す国であり、特定の地域ではアマズィー語しか話さない。しかし、医学を含む科学的な高等教育は専らフランス語で提供されており、学生にとって二重の課題となっている。一方では、初等教育のほとんどがアラビア語で行われているため、大学での学習に外国語を使うための努力が必要である。そのため、大学に入学する際には、この言語的な移行をサポートすることが難しいと感じることが多いようです。一方で、ほとんどがフランス語を話さない患者との効果的な医療コミュニケーションも学ばなければなりません。このように実習言語と実習言語の間にある大きな言語ギャップは、複雑な問題であっても対処する必要があります。指導言語の変更が難しい場合は、母国語での患者とのコミュニケーションに関する具体的な研修の導入を検討すべきである。
・医学部における研究の推進
医学部からの医学論文発表率が低い理由の一つは、第一外国語（フランス語）に苦戦している研究者が第二外国語（英語）を習得しなければならないことである。もう一つの無視できない理由は、基礎研究のプロセスやプロトコールの中で、研究指導者（教授）のトレーニングが不十分であることだろう。特に医学教育のキャリアを目指す人のために、MDとPhDを組み合わせたプログラムを作ることは非常に興味深いことでしょう。
・学生への支援
最近の全国調査では、モロッコの医学生のメンタルヘルスに関する驚くべき状況が明らかになっており、31％が自殺願望を持ち、52％が勉強関連のストレスに悩まされている。学習環境や教育・評価方法を改善することは、学生が有能で心理的にバランスのとれた実践者になるための道のりを支援するのに役立つと考えられている。
結論
モロッコの医学教育が直面しているすべての課題にもかかわらず、特に現在進行中の国家改革は、実質的に期待されている前向きな変化をもたらす可能性がある。
