Twelve Tips for teaching shared decision making
Matthew Zegarek, Rebecca Brienza & Noel Quinn
Published online: 06 Jul 2022
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共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）とは、患者の嗜好を考慮した意思決定を、協力的でわかりやすい形式で患者と話し合い、患者が自分の価値や嗜好を根拠に基づく医療と統合した選択肢を選択できるようにするためのプロセスである。SDMはケアの質を向上させることが示されており、現在では認定機関が作成した多くのコンピテンシーに含まれているが、SDMのコンピテンシーを臨床教育にうまく取り入れることは困難な場合がある。SDMのコンピテンシーを構築するための介入やカリキュラムは多数発表されていますが、ここではSDMの教育コンピテンシーをあらゆる形態の臨床教育に統合する方法を提案することを目的としています。これらの12の秘訣は、共同意思決定を成功させるために必要な関係性とリスク・ベネフィット・コミュニケーションのコンピテンシーを研修生が身につけるための戦略を提供するものである。
ヒント1
共同意思決定の価値を強調し、その使用に適した臨床的状況を強調する。
SDMの価値を強調することで、研修生がSDMのコンピテンシーを身につける動機付けをすることができる。SDMは患者中心の優れたケアにとどまらず、科学的情報への患者の関与を高めることで、エビデンスに基づく診療をサポートする。指導医は、研修生にこれらの利点を強調し、患者にとって合理的な選択肢が複数ある状況に注意を促し、SDMコンピテンシーを実践するよう促すことができます。
ヒント2 共同意思決定の構成要素を理解するためのフレームワークを活用する
研修生がSDMのコンピテンシーを身につけるのに役立つフレームワークとして、AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）によるSHAREアプローチと3トークモデル（The SHARE Approach; Elwyn et al.2017）がある。Gagne's Nine Events of Instructionは、フレームワークを使うことの価値を強調しています-フレームワークは、学習者が視覚的に関連付けることによって新しい知識を固めるのに役立ち、教師が将来的に概念を容易に再確認してスキルを強化するのに役立ちます（Al-Eraky 2012）。
図 共同意思決定のための3トークモデル。
図. 共同意思決定のためのSHAREアプローチ。
ヒント3 共同意思決定のための会話を調整するために、個々の患者の要因、価値観、嗜好を考慮するように研修生を指導する。
患者は、自分の健康についてどのように意思決定するかについて、さまざまな嗜好を持っています。学習者に患者の意思決定の欲求の連続性について教えることで、患者と医療者双方のフラストレーションを軽減させることができます。
SDMへの関心を評価し、患者の意思決定に影響を与える価値観や嗜好を引き出すために学習者を指導する際には、アジェンダ設定や自由形式の質問と振り返りの使用など、非常に親しみやすいスキルを紹介することをお勧めします。
ヒント4 研修生が共同意思決定に関わる適切なタイミングと場所を決定できるようにする。
SDMは、臨床の場ではすでに大きな需要があるため、困難と感じることがあります。実際、臨床家と患者の両方がSDMの障壁として最もよく挙げているのは時間です（Pieterse et al.2019）。研修生は必然的にこれらの要求に遭遇し、負担を感じているため、指導医は2つの原則を強調することで彼らを支援することができます。
第一に、SDMは多くの場合、「分散型」方式で複数回の訪問にわたって行われることがあります。第二に、SDMに取り組むのにかかる時間は、現実よりも長いと認識されているようである。
ヒント5 研修生に適切な患者意思決定支援ツールを案内し、その使い方を指導する。
患者用意思決定支援ツール（PDA）は、患者の嗜好に基づいた意思決定を支援するためにデザインされたエビデンスに基づくツールである。PDAは、意思決定を明示し、有益性、有害性、確率、不確実性に関する情報を提供し、患者の価値観や嗜好が意思決定にどのように影響するかを強調するものであるべきです。一般的な健康教育資料とは対照的に、PDAは患者が意思決定に参加するのを直接的に支援する。
ヒント6 研修生が患者用意思決定支援機器の品質を評価できるように支援する。
International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration は、PDA の品質を評価する基準を公表しています。この基準を満たすPDAはさまざまであるため、研修生が特定のツールが高品質であり、臨床で使用する価値があるかどうかを把握することが重要です
ヒント 7 研修生に専門家間のチームメンバーとの協働を促す
SDMのモデルの多くは、臨床家と患者の二人組に焦点をあてている。しかし、Legareらによって開発された専門分野間SDMモデルは、他の医療分野のチームメンバーが重要な役割を果たすことを強調している。このモデルに含まれるチームメンバーは、従来のモデルに典型的に含まれる臨床医と患者とは別に、「ファーストコンタクト」、意思決定コーチ、家族、その他の医療専門家である。共同意思決定の能力開発を目的としたカリキュラムの中には、医学生や看護学生を対象としたロールプレイング・ワークショップのように、専門家間のモデルをうまく活用しているものもある
ヒント8 リスクとベネフィットを定量的に表現するよう研修生に勧める
定量的リスク説明のベストプラクティスを使用するように指導することができる。
また、リスクとベネフィットに関するコミュニケーションを行う際に、患者の計算能力を評価するように促す必要があります。
ヒント9 リスクとベネフィットを視覚的に表示し、患者へのカウンセリングを行うよう研修生に勧める。
患者用意思決定支援ツールで最も使用されるデータの視覚的表示は、棒グラフとアイコン配列または絵文字である。どちらの形式でも患者の理解度に差はないという研究結果もあります。しかし、いくつかの研究では、アイコンの配列の方が患者にとってより有益で効果的であると見られていることが示されている。
ヒント10 臨床的意思決定における不確実性の受容を支援し、その存在について患者にカウンセリングを行うよう指導する。
ヒント11 共同意思決定におけるコンピテンシーを向上させるために標準化患者を活用する
ヒント12 研修生と一緒になって共同意思決定を観察し、行動チェックリストを用いて目標を立て、フィードバックを与えることを検討する。
フィードバックは協働的・共同構成的なプロセスであることが重要であるが、教育者はOPTIONスケール（Elwyn et al. 2003; 2013）やSHAREモデル（Hargraves et al. さらに、患者が研修生にフィードバックを与えることができるダイアディックOPTION尺度がある（Melbourne et al.2010）。教育者は、SHAREや「three-talk」フレームワークとこれらの行動チェックリストを一緒に確認することで、SDMのコンピテンシーを身につけるための目標設定を支援することができる。
結論
SDMは複雑なプロセスであり、関係構築やリスクとベネフィットをわかりやすく議論する能力が必要である。SDMを教えるには、時間や研修生の参加など多くの障壁があるが、これらのヒントがあらゆる臨床教育の形態に組み込むことができる戦略を提供することを期待する。SDMの価値、SDMに取り組む機会、最も効果的な方法を強調することで、教員は学生が研修プログラムの目標を達成し、患者中心の価値の高い医療を提供する能力を高めることができるのです。
