General practitioners’ views on retaining Singapore’s primary care doctors: a cross-sectional survey and qualitative analysis
Yang Fang, Michael Soljak, Shawn Lien Ler Tan, Stephen Peckham, Tze Lee Tan & Helen E. Smith
BMC Primary Care volume 23, Article number: 168 (2022)
背景
高齢化が進み、慢性期医療のニーズが高まるシンガポールでは、プライマリケアに従事する医師の数を増やす必要があります。医師の定着率を向上させ、より強固なプライマリケアシステムを構築する方法をよりよく理解するために、総合診療科と家庭医療科の医師を対象に横断的調査を行い、キャリア満足度、キャリアプラン、退職予定の要因、プライマリケアへのGPの定着についての見解について調査した。
調査方法
公共部門と民間部門で働く総合診療医を対象に、匿名のオンライン調査を実施した。調査には、キャリアの満足度、今後5年間のキャリアプラン、プライマリケアに医師を定着させるために重要な要因に関する質問が含まれていた。さらに、回答者がプライマリ・ケア医の関与を改善するための保持の取り組みやその他の要因について詳しく説明できるよう、自由形式の質問も用意されていた。量的データは、記述統計、主成分分析、χ2検定、t検定、ピアソン相関で分析し、質的データはテーマ別に分析した。
調査結果
総合診療医355名が調査を試み、303名が全回答を記入した。回答者は、患者との信頼関係や現在の職業的役割に最も満足しており、事務処理の量や社会における総合診療の地位には最も満足していなかった。今後5年間のキャリアプランについては、回答者の49/341人（14.4%）が総合診療医を永久に辞める予定、43/341人（12.6%）がキャリアを中断する予定、175/341人（51.3%）が臨床時間を短縮する予定であることがわかった。プライマリケアを維持するための最も重要な要因として、より高い報酬、総合診療と家庭医療を専門医として認めること、医療行為に対する訴訟的圧力の軽減が評価された。また、自由記述欄の回答では、保険契約を管理する第三者機関への不満が高まっていることが明らかになった。
政策と実践への示唆
今回の調査結果は、開業医を維持するために取り組むべき多くの問題を浮き彫りにしました。公的・私的セクターを問わず、法的保護への対処が医師を維持するための最も重要な要因であると評価された。このような脆弱性の感覚は、近年、裁判所やシンガポール医療審議会の懲戒法廷による注目度の高い判決が相次いでいることに煽られているのかもしれません。解決策として、医学部での医療倫理や法律に関する教育（できれば訴訟を最初から回避できるような視点を提供するために原告弁護士による教育）を強化すること、医学評議会の懲戒裁判の手続きの透明性を高めることなどが提案されています。過誤に対する過度な恐怖は、過剰な治療や防衛医療を招き、医療費を押し上げ、医師と患者の関係を弱める。
両セクターの開業医にとってもう一つの論点は、社会における開業医の地位です。認知度は、開業医の採用と定着の最も重要な決定要因の1つです。自由記述回答によると、開業医がその役割を十分に果たすためには、他の専門医や患者から臨床の専門性を認められることも重要であることが示唆されています。専門医からの尊敬や患者からの信頼の欠如は、慢性疾患の負担増に直面する医療システムにおいて、一次、二次、三次医療の統合を助長するものでありません。
シンガポールでは、臓器別専門医よりもジェネラリストが必要であるという保健省の認識にもかかわらず、家庭医学をそれ自体の専門分野として認めていないことは、長年の問題であった 。最近、GPを含む一部の医師が、mRNAワクチンの小児への影響について懸念を表明し、GPを誹謗中傷することがありました。その解説では、GPは「専門家になるために選ばれたわけではない」、「日常的な病気の世話をする」、「自分では対処できないほど複雑な病気は専門家に紹介する」という立場を肯定していました。この解説は多くの反響を呼び、最終的には保健省、家庭医学会、シンガポール医師会から、GPが実践している家庭医学は確立された臨床分野であることを明確にする書簡が出されました。残念ながら、シンガポールでは他の多くの国とは異なり、GPの専門教育は義務化されていないため、GPが劣等生であるという認識を強めています。この障害を克服するために、専門医研修の義務化とGPFMを専門医として認めることは、この分野の地位を向上させるために手を取り合うことができます。シンガポールがプライマリーケアから最大限の利益を得るためには、プライマリーケア医の地位とともに、家庭医学のプロファイルを高める必要があります。
回答者は、民間開業医と少数の公的開業医の間で、第三者機関（TPAs）とマネージドケア組織（MCOs）に対するかなりの不満を強調した。その不満の主な内容は、TPAの契約条件がいかに受け入れがたいほど低い料金、専門家の軽視、患者ケアの妥協につながったかというものであった。こうした不満は、シンガポール医師会とシンガポール家庭医学会が2003年、2006年、2015年に実施したマネージドケア調査で明らかになっており、2015年に調査した医師の半数以上がMCOに不満か非常に不満で、60％がシンガポールでの運営を停止すべきと考えていた。それでも、多くのクリニック、特に新設のクリニックは、患者数を増やすためにTPAと契約を結んでいます。TPAは利益重視の組織であるため、透明性に欠け、患者のケアの質よりもビジネスの利益を優先し、医療機関として規定されていないにもかかわらず患者の治療に大きな影響を与え、医療行為において様々な倫理的問題を引き起こすと批判されてきた。シンガポール医療評議会は2017年以降、医師が「料金分割」に相当するTPA契約を結ぶことを禁止していますが、TPA契約の他の欠点は依然として残っています。我々の発見は、この一般的な感情と共鳴し、この不満の原因と家庭医療を離れる潜在的な引き金に対処するために、直接的な規制介入が必要であることを示唆している。そのような規定には、最低診察料の確保や、TPA協定によって課される臨床手技の制約を緩和することが含まれるかもしれない。そうすることで、エビデンスに基づく診療と患者ケアの質が向上する可能性もある。
公共部門で働く開業医は、長い労働時間、重い仕事量、患者との短い診察時間に特に不満を持っていた。これは、厚生労働省のプライマリーケア調査報告の報告と一致しています。ここでは、公的部門のGPの1日の平均仕事量は58件で、仕事量の管理に自律性がある民間部門のGPの1日の平均仕事量39件よりほぼ50％多くなっています。ポリクリでは医療費補助があるため、多くの患者がポリクリへの受診を希望しているが、ポリクリでは診察時間が限られているため、長時間の診察を必要とする複雑な疾患の管理には不利になる可能性がある。したがって、ポリクリニックの医師の仕事量を管理し、診察時間を長くすることで、ケア提供の質を向上させることができます。一方、民間企業のGPは、キャリアアップの機会に特に不満を持っていました。教育、経営、ビジネス、研究活動などを含む「ポートフォリオキャリア」をどのように開発すれば、民間GPのキャリアをより豊かで進歩させることができるかについてガイダンスが必要である。
結論
シンガポールのプライマリーケアは差し迫った医師不足には直面していませんが、今回の調査結果は、開業医の関与を高め、拡大を促進し、ケアの質を向上させるために多くのことを行う必要があることを示唆しています。2030年には4人に1人が65歳以上になると予想されるシンガポールでは、複数の複雑な慢性疾患を抱え、より高い期待を抱く人々のケアを行うことは、プライマリケア医にとって前例のない挑戦となるでしょう。保健省による「3つの向こう側」というビジョンを効果的に実現するには、献身的で意欲的なプライマリケア医の労働力が必要です。主要な行動分野は、法的保護の強化、TPAとMCOの規制強化、GPFMの地位と認知度の向上です。これらの課題を克服するために、この労働力を可能にし、支援することは、高齢化社会の医療ニーズに応えるために不可欠である。
