Simulation in healthcare education: A best evidence practical guide. AMEE Guide No. 82
Ivette Motola,Luke A. Devine,Hyun Soo Chung,John E. Sullivan &S. Barry Issenberg
Pages e1511-e1530 | Published online: 13 Aug 2013
Cite this article https://doi.org/10.3109/0142159X.2013.818632
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0142159X.2013.818632
はじめに
過去20年間で、医療教育におけるシミュレーションの採用が国際的に爆発的に拡大している。航空、軍事、宇宙探査などシミュレーショントレーニングで実績のある分野から、医療は多くを学んできた。研修時間への要求増加、限られた患者との接触機会、そして患者安全への注目により、医療教育には技術と標準化されたカリキュラムを提供する革新的な方法がますます必要とされている。
本ガイド（AMEE Guide No. 82）は、シミュレーションを効果的に活用するための実践的指針を教育者に提供することを目的としている。
シミュレーション教育の重要な原則
1. カリキュラム統合
シミュレーション演習は、特別な追加コンポーネントではなく、標準カリキュラムの一部となったときに最も成功する。カリキュラム統合の枠組みは以下の3段階で構成される。
計画段階：
- 期待される成果を伴うカリキュラムの開発
- シミュレーションで最もよく対処できる成果の決定
- 使用するシミュレーションの種類の決定
- コンテンツの開発とロジスティクスの決定
実施段階：
- シミュレーションベースの教育演習の実施
- サンプルグループでのパイロットテスト
- 問題が生じた際のトラブルシューティング
評価段階：
- 学習成果の評価
- 学習者と指導者の満足度評価
- 評価結果に基づく改訂
2. フィードバックとデブリーフィング
フィードバックは、シミュレーションベースの教育において効果的な学習を保証する重要な要素である。フィードバックの3つのPとして以下が挙げられる。
- Plan（計画）：セッション計画時にフィードバックの提供方法を決定する
- Pre-brief（事前準備）：学習者にルールと期待を説明し、心理的に安全な環境を作る
- Provide feedback（フィードバック提供）：シミュレーター自体からのフィードバック、シナリオ中のフィードバック、事後デブリーフィングを実施する
デブリーフィングは「シミュレータートレーニングの心臓と魂」と呼ばれており、参加者が経験から学ぶための振り返りと分析を促進する。デブリーフィングなしでは、参加者が何を学んだかは大部分が偶然に委ねられてしまう。
3. 意図的練習（Deliberate Practice）
意図的練習とは、焦点を絞った領域での意図的な認知・精神運動スキルの反復的な実行と、厳格なスキル評価を組み合わせたものである。以下の9つの特徴を含む。
- 高いモチベーションと集中力を持つ学習者
- 明確に定義された学習目標
- 適切な難易度レベル
- 焦点を絞った反復練習
- 厳格で信頼性の高い測定
- 教育源からの有益なフィードバック
- モニタリング、エラー修正、さらなる練習
- 習熟基準に達する評価と実践
- 次のタスクへの進行
エリクソンの研究によれば、意図的練習は経験や学業適性よりも優れた専門家のパフォーマンスのより強力な予測因子である。
4. 習熟学習（Mastery Learning）
習熟学習は、能力ベースの教育への厳格なアプローチである。目標は、すべての学習者が習熟パフォーマンスの目標レベルを達成することであり、変動がほとんどないようにすることである。習熟基準に達するまでの時間は学習者によって異なる。
習熟学習の7つの特徴：
- 各教育ユニットの最低合格基準の設定
- ベースライン評価
- 明確な学習目標の順序付け
- 目標達成に焦点を当てた教育活動への参加
- 習熟基準を測定する形成的テスト
- 習熟基準を満たした場合の次のユニットへの進行
- 習熟基準に達するまでの継続的な練習
シミュレーションベースの習熟学習（SBML）は、すべての参加者のスキルを大幅に改善するだけでなく、介入後最大1年間のスキル保持にもつながることが示されている。
5. 難易度の範囲
医療専門職の研修生が訓練を進め、熟練または専門家になろうとする際、以前に獲得した能力の上に、難易度が増す活動に取り組むことで構築していく。学習効果は、研修生が適切なレベルで活動を開始し、そのレベルで客観的に設定された基準に対して習熟パフォーマンスを示し、その後、段階的に難易度を上げた訓練に進むときに最適化される。
6. 臨床的変化の捕捉
さまざまな患者の問題や状態を捕捉または表現できるシミュレーションは、患者範囲が狭いものよりも有用である。幅広い患者の病態生理と治療反応を網羅するシミュレーションの利用により、学習者は臨床現場だけでは遭遇しない可能性のある幅広い患者を経験できる。
7. 個別化学習
個別化学習は、学習者が積極的な参加者であり、受動的な観察者ではない、再現可能で標準化された教育経験を提供する機会を提供する。学習者が自分の進捗に責任を持つとき、学習とモチベーションが向上する可能性がある。
指向された自己指導学習のモデルは、外部の影響によって情報を得て構造化された自己指導学習として定義される。このモデルでは、学習者はサポートと指示を受けて、自己指導学習アプローチを強化する。
8. チームトレーニング
チームワークは患者安全の重要な要因である。医療は多職種のタスクであり、多様な背景（専門知識、訓練、経験、文化）を持つ個人の相互作用が患者ケアに影響を与える可能性がある。
チームワーク能力モデルの要素：
- チームリーダーシップ
- 相互パフォーマンスモニタリング
- バックアップ行動
- 適応性
- チーム志向
- 共有メンタルモデル
- メンタル信頼
- クローズドループコミュニケーション
Joint Commissionの報告では、コミュニケーション不良がセンチネルイベントの約70%の根本原因であることが示されている。
今後の方向性
医療教育のパラダイムシフト
過去10年間で、臨床環境での患者への曝露とアドホックな教育セッションだけでは、有能な医療従事者を育成するには不十分であることが明らかになってきた。カリキュラムの標準化、意図的なスキル練習、構造化された演習、フィードバックを伴う成果ベースの評価が必要である。
研究の機会
2011年のUtstein型会議で、シミュレーションベースの医療教育研究のアジェンダが設定された。研究課題は3つの主要テーマに分類された。
1. 教授設計
- シミュレーション介入の最適な構造
- 効果的な学習獲得とスキル保持のための頻度とタイミング
- 意図的練習に必要な強度、期間、フィードバック特性
2. 成果測定
- 信頼性の高いデータを生み出す評価ツールの開発と改良
- 手技や臨床スキルに対する適切な習熟基準の設定
3. トランスレーショナルサイエンス
- 教育ラボ（T1）で達成された結果が、下流の患者ケア実践の改善（T2）および患者と公衆衛生の改善（T3）に転換されることを実証
結論
医療教育の目標は、患者に最高レベルの安全なケアを提供できる、有能で思いやりのある医療従事者を育成することである。過去20年間で、シミュレーションは劇的に登場し、その使用は指数関数的に成長してきた。意図的練習を伴うフィードバックとデブリーフィングを習熟学習モデルで提供する最も効果的で効率的な方法を洗練し始めている。
シミュレーションベースの医療教育は、学部教育から継続教育まで、医療教育の連続体全体で使用される大きな可能性を持っている。また、初心者から専門家まで、さまざまな分野のさまざまな医療提供者を訓練するために使用できる。このガイドは、医療教育者がこの学習モダリティを最大限の能力で使用するためのツールを提供することを目的としている。
