Teaching Palliative Care to Emergency Medicine Residents Using Gamified Deliberate Practice-Based Simulation: Palliative Gaming Simulation Study
Authors of this article:Jessica Stanich 1 Author Orcid Image ; Kharmene Sunga 1 Author Orcid Image ; Caitlin Loprinzi-Brauer 1 Author Orcid Image ; Alexander Ginsburg 1 Author Orcid Image ; Cory Ingram 2 Author Orcid Image ; Fernanda Bellolio 1, 3 Author Orcid Image ; Daniel Cabrera 1 Author Orcid
背景
救急部（ED）では、進行した重篤な疾患を有する終末期に近い多くの患者をケアしている。シミュレーショントレーニングは、終末期ケアを管理するために必要な対人スキルを医師に教える機会を提供する。
目的
われわれは、LIVE.DIE.を用いた死期が間近に迫った患者のゲームシミュレーションの仮説を立てた。死ぬ。REPEAT（LDR）形式は、終末期のコミュニケーションと緩和ケア管理スキルを教える効果的な方法であると考えられる。
方法
これは、EDで進行した重篤な疾患をもつ瀕死の患者を看護する経験を再現したゲームシミュレーションである。
このシミュレーションゲームは4つのステージで構成されており、特に生命を維持する治療法に関する決定を必要とする重篤な状態の患者を管理するための医学研修医の訓練を目的としている。シミュレーションの概要は以下の通りである：
事前シミュレーション：研修医は、ゲームとその形式についての事前説明を受ける。チームに分かれてステージを回る。参加者以外の研修医もビデオ映像で見学し、ディブリーフィングに参加することができる。
レベル1：重篤な呼吸困難の患者が救急車で運ばれてくる。患者はステージ4の膵臓がんで、酸素吸入にもかかわらず低酸素状態である。生命維持治療のための提供者指示書（POLST）を求めることが課題である。研修医がPOLSTを確認せずに挿管を選択した場合、このレベルは不合格となる。報告会では、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の文書が紹介される。
レベル2：POLSTを入手した後、患者の現在の状態と希望に照らしてそれを解釈することが課題となる。ケアの話し合いの枠組みを間違えると、このレベルは不合格となる。この報告会では、「LIIFE」という頭字語を用いて、ケアに関する話し合いの構造化されたアプローチを紹介する。
レベル3：POLST後の解釈とケアの話し合い、このレベルでは家族の葛藤が提示される。レベル2での決定により、2つの経路（3Aと3B）がある。どちらのシナリオも、患者の娘と、POLSTに基づく挿管の決定をめぐる葛藤が関係する。焦点は患者の希望と家族の委任状の決定とのバランスである。デブリーフィングでは、患者の能力、予後の認識、抜管手順、終末期ケアについて扱う。
レベル4：患者の状態が悪化し、死期が近づくにつれて症候性心室頻拍の管理という課題が提示される。研修医は、高度な心臓救命処置に頼ることなく、適切な救命とケアを提供しなければならない。成功裏に終了するには、快適なケアを提供し、患者のAICDを無効にする必要がある。報告会では、終末期におけるペースメーカーとAICDの管理、および患者の処分計画について説明する。
シミュレーションゲームの目的は、特に危機的状況や終末期における高度なケア文書、共感的コミュニケーション、適切なケア決定の重要性について研修医を教育・訓練することである。
このゲームシミュレーションは、LDRシリアスゲームスキームを用いてデザインされており、学習者は、1つの患者シナリオを描いた定義されたステージを進む無限の機会を与えられる。学習者が各ステージで決められたクリティカルアクションを成功させた場合、ゲームは一時停止され、ゲームシミュレーションの次のステージに進む前に、知識やスキルを強化するためのデブリーフィングが行われる。逆に、学習者がクリティカルアクションを達成できなかった場合、ゲームは終了し、学習者は失敗したステージを繰り返す前にデブリーフィングを受け、すぐに次のステージに移行する。シミュレーション効果評価ツール（Simulation Effectiveness Tool-modified）調査票を用いて、終末期管理の教育における効果の認知度を評価した。
結果
研修医の80％（16/20）がSimulation Effectiveness Tool-Modifiedアンケートに回答し、ほぼ100％（20/20）がゲームシミュレーションにより終末期のスキルと自信が向上したことに「強く」または「やや」同意した：(1)病状の変化に対応する準備ができた、(2)評価技術に自信がついた、(3)患者を指導できるようになった、(4)医療チームに報告できるようになった、(5)臨床判断を下す権限が与えられた、(6)ケアや介入に優先順位をつけられるようになった。すべての研修医が、報告会は学習に貢献し、自己を振り返る機会となったと感じた。ゲームによるシミュレーションの後、患者の病状の変化に対応する準備ができた、病態生理学の理解が深まった、アセスメントスキルに自信が持てた、薬物療法や治療法についての理解が深まったと、全員が強くまたはやや同意した。合計88％（14/16人）が、臨床的な決断を下す力が強まったと感じている。ゲームシミュレーション終了後、研修医の88％（14/16）は、この状況下で患者とのコミュニケーションやケア介入の優先順位付けに自信が持てるようになると強く同意した。
考察
本研究は、LDR（Lifesaving Decision Recovery）緩和ゲームシミュレーションが終末期ケアに関する重要な概念を伝える効果的な方法であることを明らかにした。
主な知見
以前は、LDRは主に蘇生訓練用に開発されたものであったため、緩和的終末期ケアの教育にLDRが適しているかどうかは不明であった。SungaらはLDRの有効性を検討し、学習者がシミュレーション形式を魅力的かつ適切であると感じていることを明らかにした。
長所
最初は失敗する可能性が高かったにもかかわらず、LDR緩和モジュールは救急医学（EM）研修医に好評であった。ゲームシミュレーションの失敗率が学習者の認識に悪影響を及ぼすことはなかった。それどころか、各ゲームシナリオの後に行われたデブリーフィングセッションは肯定的に受け止められ、振り返りと意図的な練習の重要性が強調された。LDRモデルは、学習の4つのコルブ段階と一致しており、包括的な教育を保証している。
先行研究との比較
このシミュレーションでは、患者と医療者のコミュニケーションとさまざまな症状管理技術が強調された。シミュレーションの効果を評価するSET-Mツールによると、研修医は患者とのコミュニケーションに習熟し、患者の目標を理解し、十分な情報に基づいた医療上の意思決定ができるようになったと感じた。手技的な能力が反復練習によって培われるように、EM研修医が瀕死の患者を効率的に管理するためにも同様の反復練習が必要であることを本研究は示唆している。フィードバックによると、ゲームによるシミュレーションはコミュニケーションスキルの教育に役立つ可能性があり、緩和ケア教育におけるシミュレーションを促進する他の研究と一致している。
限界
4人の研修医がアンケートに回答しなかったが、これはおそらく不満によるものであろう。
本研究で得られた知見は、すべての学習者層や大規模な施設に普遍的に適用されるとは限らない。
シミュレーションの成功は、設計者とファシリテーターの専門知識に大きく依存する。
紹介されたLIIFEフレームワークはまだ発表されておらず、広く研究されていない。
すべての学習者がシミュレーションベースの学習を好むとは限らない。ある参加者は、人前でのパフォーマンスという側面を不快に感じた。
この研究はサンプル数が少なく、均質であったため、結果の一般化可能性に影響を及ぼす可能性がある。
SET-M調査から意図せず1つの質問が漏れていた。
結論
研修医はLDR緩和ゲームシミュレーションを、終末期ケアおよびコミュニケーションに関する学習と自信を高めるための効果的なツールとして認識していた。緩和教育におけるこのツールの広範な意義と利点を明らかにするためには、さらなる研究が必要である。
