医学教育つれづれ

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職場での臨床推論の学習:学生の視点から

Learning clinical reasoning in the workplace: a student perspective

Larissa IA Ruczynski, Marjolein HJ van de Pol, Bas JJW Schouwenberg, Roland FJM Laan & Cornelia RMG Fluit 
BMC Medical Education volume 22, Article number: 19 (2022)

 

bmcmededuc.biomedcentral.com

はじめに
臨床推論は、すべての医師にとって中核となる能力であると同時に、最も複雑なスキルの1つです。本研究では、修士課程での臨床推論の学習経験について学生に質問することで、学習者の視点を理解することを目的としています。

方法
構成主義的アプローチを採用し、2019年8月から12月にかけて、ナイメーヘン(オランダ)のラドバウド大学メディカルセンターの医学部で、修士課程のカリキュラム内で3回の半構造化フォーカスグループを開催した。分析は、テンプレート分析によって行いました。

調査結果
本研究では、18名の参加者が、(1)臨床推論の定義と解釈、(2)指導方法の評価、(3)臨床ローテーション中に臨床推論を学び実行するために、どのようにコンテクストを利用したかを議論しました。参加者は、臨床環境やその中の様々な関係者(上司、同僚、患者など)を含む、様々なコンテクストに言及した。

臨床推論の定義と解釈
学生たちは当初、将来の医師としての現在の学習段階に合わせて、認知主義的に臨床推論を議論しているように見えました。しかし、会話の中で、新たな視点を取り入れることで、臨床推論のプロセスをより広く理解するようになりました。彼らは、臨床推論のプロセスは、患者を診察する前(すなわち、紹介状を読むこと)に始まり、情報を広げるためにステップに戻ることは可能であるが、特定の順序で一連のステップを踏むことに気付いた。臨床推論のプロセスは、様々なタイプのプラン(例:さらなる検査、治療、様子見)で終わることができます。そして、理論的な教育による基本的な医学知識が基礎となりますが、コミュニケーションスキル、診断思考のための体系的なアプローチの使用、信頼できる情報源など、他の側面で補う必要があります。

文脈に応じた活動としての臨床推論
職場は、個人の成長と臨床推論の専門性の向上をサポートします。学生たちは、職場での自分の学習プロセスを把握できるようになるには、研修医としての役割を成長させる必要があると述べています。彼らは、臨床現場で働く人々を観察することで、複雑な臨床状況への対処法を学びました

学生は、実習で何ができるのか、何をしなければならないのか、学習者として職場から何を得られるのか、実習生として何を期待されているのかなど、実習への参加を支援するサポートや体制を必要としていることがわかりました。また、あえて質問すること、間違いを犯すこと、自分でコントロールすること、自信を持つこと、発言すること、選択すること、境界線や不確実性を示すことなどの必要性が報告されました。

学生たちが職場で学んだ臨床推論の側面として挙げられたのは、(1)認知バイアスに遭遇すること(例:トンネルビジョンやサイロで考えること)、(2)臨床的直観を養うこと(例:直感)、(3)臨床推論スキルを強化すること(例:病気のスクリプトを構築すること、より効率的に作業すること)、(4)臨床推論プロセスに対する責任を高めること、でした。 (Q3)学生たちは、臨床ローテーション中に臨床推論を上手に行うために必要なファシリテーターをいくつか定義しました。

エラーや認知バイアスを防ぐために、学生たちは「絶え間ない比較と評価」というテクニックを用いました。他にも、トンネルビジョンを防ぐために歴史を調べる際に「システムの見直し」を行うことや、患者や他の人とのディスカッション、変化や新しい状況に直面したときに自分の柔軟性を引き出すことなどがありました。

 

社会的に媒介される活動としての臨床推論

学生は、職場でのさまざまな関係者との社会的交流が、臨床推論能力の向上に重要であると報告しました。

指導者
学生は、上司が臨床現場での臨床推論の学習にどのように貢献したかについて、大きく2つの方法で説明した。(1)臨床推論のプロセスを可視化すること、(2)(安全か危険かにかかわらず)学習環境を整えること。学生によると、学習は主にロールモデリングとフィードバックによって行われます。

患者
学生たちは、患者が自分の臨床推論にいくつかの点で影響を与えたと答えました。まず、患者は、学生に症状に関する重要な情報を提供したり、プロセスがこれまでにどのように進んでいるかについて明示的または暗黙的なフィードバックを提供したりすることで、臨床推論のプロセス、特に診断プロセスに貢献しました。さらに学生は、プロセスのさまざまな段階で患者と一緒に作業をしたと述べています。

個々の患者のコンテクストが常に変化していると、トンネルビジョンや他の形態のバイアスを引き起こす可能性があると述べています。個々の患者に特有の状況は、病歴聴取、推論、管理計画の作成においてカスタマイズされた修正を必要とするため、学習プロセスを向上させます。

同僚
学生は、自分の臨床推論を仲間のそれと比較し、自分のパフォーマンスを評価しました。また、教育活動や職場でも、学習や臨床推論について仲間と話し合っていました。一緒にプロセスを見直したり、単に日々の経験や教育的な瞬間について語り合ったりすることは、学生が自らの学習に有益であると認識している活動の2つです。それと同じくらい重要なのが、共に学び、共に働くことの喜びである。

 

結論
医学生が臨床推論を学ぶプロセスに関して、本研究は、臨床推論のプロセスとその学び方に文脈を組み込むことの重要性を強調している。臨床推論の実践における対話の利点を十分に取り入れるためには、学生が(1)上司との会話を始める、(2)仲間や患者の学習への関与を増やす、(3)学習プロセスにおけるバイアスとコピーパターンを認識する、(4)境界を越える者としての役割を受け入れ、広める、といった力を与える教育的介入にさらに注意を払う必要がある。