Revisiting Miller’s pyramid in medical education: the gap between traditional assessment and diagnostic reasoning
Annamaria Witheridge, Gordon Ferns and Wesley Scott-Smith
Division of Medical Education, Brighton and Sussex Medical School, Falmer, Brighton, UK
Submitted: 17/02/2019; Accepted: 07/10/2019; Published: 25/10/2019
Int J Med Educ. 2019; 10:191-192; doi: 10.5116/ijme.5d9b.0c37
ミラーは、従来の医学生の評価は知識のテストに頼りすぎており、実際の診察でどのように振る舞うかの評価が十分ではないと主張した1 。
ピラミッドの最下層は「知識」であり、筆記試験と伝統的な多肢選択問題（MCQ）で評価される。次の層は「知識の応用」であり、小論文、臨床問題解決演習、拡張MCQで評価される。ピラミッドの3層目は「臨床技能コンピテンシー」を表し、標準化された患者の演習とシミュレーショ ン、臨床試験によって評価される。ミラーのモデルでは、シミュレーショ ンされた実習は学生が実際の臨床環境でどのように行動するかの近似値 を提供できることを示唆しており、パフォーマンスベースの評価を導入す ることを断固として主張していた。
20世紀後半には、「パフォーマンスとしての能力」のパラダイムは、客観的構造化臨床試験（OSCE）として知られている医学トレーニングにおける新しい評価の使用の増加につながった。しかし、臨床能力の評価に広く採用されているからといって、その限界を反映しているわけではない。特に新しい技能が追加される場合には注意が必要であり、OSCEがすべての臨床技能の評価に適しているとは限らない。
診断推論とは、医療現場における診断と管理に関わる認知プロセスを指す。最近、このスキルの重要性に対する認識が高まっていることから、医学部は診断的推論をカリキュラムに組み込むようになっている。ミラーのピラミッドは、OSCEのような標準化された患者の演習は、認知スキルではなく、観察可能な行動を評価するために設計されていることを明確に示している。診断的推論に従来の観察ベースの評価を用いることの問題点は、診断的推論のプロセスを評価できないことであり、このプロセスの遠位の結果のみを評価することができないことである。
臨床推論は臨床コンピテンシーの本質的な部分であり、臨床コンピテンシー評価の理論的枠組みはこれを考慮する必要がある。そのためには、ミラーピラミッドの認知的要素をより強調する必要がある。「知識」と「知識の応用」のコンピテンシーは、教室での医学知識の評価には不可欠であるが、認知的要素はそれだけにとどまるべきではない。診断的推論は文脈に依存する性質があるため、学習者は臨床の文脈の中で診断的問題を解決する推論プロセスを実証することが重要である。したがって、ミラーのピラミッドの上位層には、まずシミュレーションで評価された「健全な診断的推論」を取り入れ、次に実世界の臨床環境で評価された「健全な診断的推論」を組み込む必要がある。
思考を音読させるプロトコルを実際の練習または模擬練習と組み合わせることで、現在の練習の限界を克服できるかもしれない。コンサルテーションん前後の推論プロセスを言語化するように学生に指示することで、臨床推論への関わりが増加し、それによって診断能力の開発が促進される可能性がある。
