Entrustment Decision Making: Extending Miller’s Pyramid
ten Cate, Olle PhD; Carraccio, Carol MD; Damodaran, Arvin MBBS, MMedEd; Gofton, Wade MD; Hamstra, Stanley J. PhD; Hart, Danielle E. MD, MACM; Richardson, Denyse MD; Ross, Shelley MA, PhD; Schultz, Karen MD; Warm, Eric J. MD; Whelan, Alison J. MD; Schumacher, Daniel J. MD, PhDAuthor Information
Academic Medicine: February 2021 - Volume 96 - Issue 2 - p 199-204
doi: 10.1097/ACM.0000000000003800
1989年に提唱されたミラーのピラミッドは、医学教育における4つのレベルの評価（“knows,” “knows how,” “shows how,” “does”）を特徴づけている。このフレームワークにより、期待される教育・訓練の成果が異なる場合には、異なる評価アプローチが必要であるという世界的な認識が生まれました。当時、ミラーは第3レベル（「shows how」）のシミュレーション技術の革新的な利用を強調していましたが、「does」レベルの職場でのアセスメントは、まだほとんど未知の領域でした。
職場ベースのアセスメントのための手順やツールの開発には多くの注目が集まっています。コンピテンシーに基づいた医学教育（CBME）の台頭に伴い、臨床現場での学習者のコンピテンシーを判断するアプローチの必要性が高まっている。委託可能な専門的活動をアセスメントの枠組みとして用いる提案と、それに関連して、学習者の監督レベル（直接監督、間接監督、無監督など）を指定して臨床責任の委託決定を行うことは、最近のCBMEの "does "レベルでの革新となっている。
委託の概念を分析すると、学習者が援助や監督なしで仕事をすることは、「does」レベルでの「does」の観察以上のものであることが明らかになる。それは、教育者が医療の仕事に内在するリスクを受け入れる準備ができていることと、予期せぬ課題に直面したときに適切に行動できるだけの経験を学習者が持っていると判断することを意味している。ミラーのピラミッドの頂点に「trusted」レベルを加えることを提案した。
ミラーのピラミッドとは？
このモデルは、しばしば標準化された客観的なテストを強調する伝統的な評価アプローチと、実践のための認定という職業的な必要性を融合させたものである。パフォーマンス（「Knows How」）よりも低いレベルに位置するミラーの能力の用語は、もはや能力とパフォーマンスのより多くの現在の概念化と一致しないかもしれませんが、フレームワークは非常に有用であることが証明されています。評価は、学習の望ましい成果と最も一致する行動を刺激するような環境で学習を導くようにプログラムされなければなりません。ミラーのピラミッドのすべてのレベルが重要であり、能力の各側面に関連した学習と評価は、訓練を通して反復的に構築される。
医学における学位の二重の役割
医学の学位は、他の高等教育プログラムと比べても、学術的な成果を証明するだけのものではなく、二重の責任を負うことを意味する。(1) 学習者が求められたこと（試験に合格したこと、コースワーク、課題、ローテ ィションを完了したこと、模擬的な状況でスキルを実践したこと、臨床環境で期待されるパフォーマンスを発揮したこと） を確認すること、(2) 患者ケアの質を確保し、保護すること（学習者が卒業後に直面する責任を引き受けることができるかどうかを確認し、新卒者が安全で効果的なケアを提供できることを世間に保証すること）である。
委託。観察されたパフォーマンスや行動の評価を超えた拡張
ミラーの出版から約20年後、CBMEが普及してから約10年後、医学教育界では「entrustable professional activities（EPA）」という概念が採用され、「研修生がその活動を監督なしで実行するために必要な能力を実証した後に、研修生に完全に委託することができる専門的な実践の単位（タスクまたはタスクのグループ）」と定義することができる。
学習者・修了生にヘルスケア業務を委託する決定の性質
期待される臨床能力の多様性と幅は、研修中に観察できる範囲を超えている。後続の患者は、以前に診断・治療を受けた患者と同じではないし、医療研修医が観察した患者とは状況が異なる。したがって、委託決定は、学習者が未知の状況で活動する準備ができているかどうかを推定し、学習者を信頼することに伴うリスクが今後許容できるかどうかを判断することを意味している。
したがって、委託の決定には、リスクに対処し、助けを求め、医療状況の結果が予想されていたものとは異なる場合に適応する学習者の能力の評価が含まれるべきである。より簡潔に言えば、将来に焦点を当てた委託の決定には、適応的専門知識の評価が含まれるべきである。適応的専門知識や適応的能力を評価するには、臨床環境でのパフォーマンスを観察するだけでは不十分である。
ミラーのピラミッドの拡張
ミラーの「does」レベルの頂点を超えるものがある。実践における観察されたパフォーマンスこそが、学校やプログラムが真に社会に提供すべきものであり、患者、同僚、雇用者が 信頼できる卒業生である。すべてのレベルと同様に、この最上位レベルは当然、下位レベルでの十分な達成度を含むべきであり、それを前提としているので、「does」レベルを置き換えるのではなく、新しい最上位レベルは何か異なるものを評価します。これは新しい考えではない。
これらの考えを念頭に置いて、「does」レベルより上のレベルを追加し、現在の説明文に若干の適応を加えることで、ミラーのピラミッドの適応を提案する。5つのレベルは、そのレベルに適合する評価の焦点で簡単に説明することができる。
この変更では、ピラミッドの頂点は、研修修了の証明書を学習者に授与する決定に至るプロセスを反映しており、これにより医師免許証や専門分野の登録・認証につながる。
職場でその場しのぎで行われている委託のための小さなステップは、卒業、免許取得、学習者の認定といった大きな決断よりも、より慎重に行われているように思われる。医学教育を含む高等教育において卒業証書を取得するには、合格した試験や評価の積み重ねで十分な場合が多い。ライセンス試験は、せいぜい、ライセンスが意味する大任の決断を支えるための不完全な手段である。小規模な卒後医学教育プログラムでは、大規模なプログラムよりも監視の目が行き届いているかもしれないが、研修終了予定日と理事会試験のタイミングが、研修生にプログラムを修了させるかどうかの決定を支配することが多い。
EPA は境界線を持つ専門実践の単位であり、各 EPA が合理的に監督、評価、監視、文書化、委託されることを可能にしている。教育者、またはできれば臨床能力委員会は、十分かつ多面的な情報を得た上で、思慮深い総括的な委託決定を行う勇気と権限を持つべきであり、教育者または委員会は、その決定に対して説明責任を負うべきである。
委託する準備ができているかどうかを評価する
委託の決定には、学習者が臨床ケアに伴うリスクを理解しているという感覚と、予期せぬ事態にも対応できるという自信が必要である。常に物事がうまくいかない可能性があり、予期せぬ状況で何をすべきかを学習者が知っていることが重要である。学習者も臨床指導者も、委託決定の際には、これらのリスクを知り、受け入れなければならない。
臨床医が委託を決定する際、学習者に責任を移す際、あるいは必要な監督の量を調整する際に何を考慮に入れるかを考えると、複数の変数が浮かび上がってくる。 委託には、信頼性と、評価される分野で以前に実証された能力の両方が必要となるようである。これらの側面を組み合わせることで、委託の決定に関与するリスクを評価するために使用することができる。
おわりに
ミラーのピラミッドのような象徴的なモデルの拡張を提案するには、慎重な検討が必要である。他にも、ミラーの三角形やプリズムと呼んだり、ブルームの知識、スキル、態度の区別をディメンションとして追加したり、ピラミッドをひっくり返して「does」の重要性を強調したり、ピラミッドの周りに「評価の軌道」を追加したり、ピラミッドの上に専門家としてのアイデンティティを追加したりと、ピラミッドのバリエーションを生み出してきた人もいる。Cruessらの拡張版では、医師のアイデンティティの核心を反映するために最上位レベルを「is」と呼んでいるが、私たちが先に説明した個人特性（能力、完全性、信頼性、謙虚さ、代理性）を包含している
"Trusted "は2つの読み方ができる。一つは、評価と決定に関連しており、つまり、監督なしで行動する許可につながる極めて重要な瞬間として、それが私たちの貢献の焦点となっています。もう一つは、されている状態です。信頼されていることは、医師や他の医療専門家の最も重要な特性の一つとみなされる可能性があり、継続的な専門的な開発のために重要な意味を持っています。当然の信頼は形質ではなく、すべての医療専門家による継続的な自己認識、反射、および維持を必要とする状態である。
