Improving Diagnosis Through Education
Olson, Andrew P.J. MD; Graber, Mark L. MDAuthor Information
Academic Medicine: August 2020 - Volume 95 - Issue 8 - p 1162-1165
doi: 10.1097/ACM.0000000000003172
診断は、安全で効果的な医療を提供するための礎となるものです。しかし、診断ミスはあまりにも一般的である。実践における診断を改善する鍵は診断教育を改善することであるが、診断に関する正式な教育はしばしば不足しており、特異性があり、エビデンスに基づいたものではない。この招待解説では、診断のための重要なコンピテンシーを特定するための全国的なコンセンサスプロジェクトの成果と、この作業の一環として浮上したテーマについて述べている。著者らが説明する12のコンピテンシーは、個人、チームワーク、システム関連の3つのカテゴリーにまたがっており、すべての医療専門家にとって理想的な診断実践を扱っている。さらに、診断教育を改善するための戦略として、理論に基づいた教育学や専門家間のアプローチの活用、診断プロセスの強化や阻害要因となる医療システムの役割の認識、謙虚さや好奇心といった質の高い診断に必要な個人の属性に焦点を当てる必要性などが挙げられている。著者らは最後に、医療従事者教育プログラムにおける個人およびチームベースの診断パフォーマンスの評価を増加させ、改善することを提唱している。
・診断教育に関連した重要なテーマ
教育者は、診断的意思決定能力を向上させるためのカリキュラムが、認知心理学や学習科学の理論にしっかりとした根拠を持っていることを確認しなければならない。
ほとんどの診断カリキュラムは、特に医学部では、診断に到達した個々の学習者に焦点を当てている。教育者は、医療従事者が診断チームのメンバーとなるための準備をし、さらに、そのようなチームのメンバーとしての学習者を評価することに焦点を当てなければならない。医療従事者は患者と一緒に診断を教え、学ぶべきである。学習者が臨床推論とそれに内在する不確実性を患者に説明できるようにし、診断を考える際にに患者の価値観、経験、嗜好を考慮に入れることができることを示さなければならない。診断チームには、患者と接触するすべての医療専門家が含まれているため、教育とトレーニングは、これらの他のチームメンバーが診断の成功に貢献できる多くの方法を説明できるような経験を提供する必要がある。
医療システムは診断プロセスを強化したり抑制したりする驚くべき力を持っており、教育者は、このシステムの中で働き、変化を提唱できるように準備されていることを保証しなければならない。医療における技術革新のペースは目を見張るものがあり、診断を改善するために最新のエビデンスに基づいたツールを使用できるようにすることが重要である。
教育者は研修生が安全で効果的な診断となるための価値観や視点を身につけられるように支援しなければならない。
このようなカリキュラムの変更に合わせて、教育者が診断に関して研修生の能力を判断するために使用する評価を改善する努力をしなければならない。研修生の医学的知識を評価し続けるだけでなく、模擬臨床環境と実臨床環境における研修生の診断能力を反復的に評価しなければならない。研修生は、多くの多様な症例に触れ、継続的なフィードバック（学習のための評価）を受けて、将来の意思決定に役立てなければならない。最後に、教育者は、継続的な改善を可能にするために、研修生のチーム（および実習中のチーム）の診断パフォーマンスを評価しなければならない
１２のコンピテンシー
診断力向上のためのコンピテンシー
I（個人）： 正当な診断（健康関連状態の説明）に到達するための臨床的推論を実証する。
I-1. 診断仮説を伝えるために必要な重要な臨床所見を正確かつ効率的に収集できる。診断プロセスにおいて、以下のツールを適切かつ効率的に使用する：効果的な対人コミュニケーションスキル、病歴、身体検査、記録の見直し、診断検査、および電子カルテと健康情報技術リソース。
I-2. 疫学的、臨床的、心理社会的に重要な情報を含む簡潔な要約文で表現された正確な問題表現をきちんと提示するか、またはそれに貢献する。
I-3. 見逃せない診断を含め、正しく優先順位をつけた適切な鑑別診断を作成し、それに貢献できる。
I-4. 鑑別診断の優先順位を説明し、それを正当化するために、鑑別診断の所見や検査結果を、原型的または特徴的な疾患の症状や非典型的な症状に関する正確な知識と比較対照し、病態生理学、疾患の可能性、臨床経験を考慮して説明することができる。
I-5. 意思決定支援ツールを用いて、診断の精度と適時性を向上させる。
1-6. 内省、サーベイランス、批判的思考を用いて、臨床経験を通して診断パフォーマンスを向上させ、有害な認知バイアスを軽減する。認知の長所と短所、文脈的要因が診断に与える影響、不確実性の課題について議論し、考察する。非定型的な提示、不足している情報、および "しっくりこない "所見に対する認識を示す。
T（チーム）： 専門家間の診断チームの一員として効果的に協力する。患者の病気と診断評価のための計画についての共通のメンタルモデルを作成するために、チームのすべてのメンバー（患者と家族を含む）と効果的にコミュニケーションをとり、情報を収集する。
T-1. 診断評価の計画を立てる際には、患者や家族の価値観や嗜好に沿って、患者や家族を巻き込み、協力する。積極的に耳を傾け、質問を促し、新しい情報や変化する情報に注意を払う。最も可能性の高い診断を特定するための患者と家族の役割を含めて、診断プロセスを説明する。診断の不確実性がある場合には、適切に共有する。
T-2. 他の医療専門家（看護師、医師、医師助手、放射線技師、検査技師、薬剤師、ソーシャルワーカー、理学療法士、医療図書館員、その他を含む）と協力し、診断プロセスを通して効果的にコミュニケーションをとることができる。特に臨床医と患者家族の間の権威の勾配を認識し、建設的に挑戦する。
T-3. 保留中の検査や不確実性のある領域を含め、診断に関する正確で十分な情報伝達を促進するために、ケアの移行時に効果的な戦略を適用する。検査結果のフォローアップについてチームとの期待を明確にする。
S（システム）； タイムリーで正確な診断とエラー回避を容易にし、それに寄与するシステム要因を特定し、理解する。
S-1. 職場環境が人間のパフォーマンスにどのように影響を与えるかを特定することで、人間的要因が診断の安全性とエラーにどのように寄与しているかを議論する。診断の質と安全性を損なう一般的なシステム要因を軽減するための対策を講じる。地域のリソース（人、チーム、技術、特に電子カルテを含む）を効果的かつ効率的に利用して、患者のケア、診断検査サービス、コンサルテーションのための適切な専門家へのアクセスを最適化する。
S-2. 優れた診断パフォーマンス、ニアミス、エラーの分析と議論から、オープンな対話と継続的な学習を促す診断安全文化を推進する。個人およびチームレベルでフィードバックを行い、その後の診断パフォーマンスを向上させる。
S-3. 患者、家族、チームメンバー、上級医、適切な品質管理・リスク管理スタッフに対して、診断ミスや見逃した診断機会を透明性を持ってタイムリーに開示する。
