The figured world of medical education senior leaders: Making meaning and enacting agency
Katherine S. McOwen, Lara Varpio, Abigail W. Konopasky
First published: 26 July 2023 https://doi.org/10.1111/medu.15164
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.15164?af=R
はじめに
医学教育の分野は比較的新しく、その境界はまだ確立されていない。もし私たちがこの領域の複雑さをよりよく理解していれば、私たちが対処しなければならない刻々と変化する要求に対応するためのよりよい準備ができるかもしれない。そのために、指導者が主体性、即興性、言説、立場、権力を利用して行動する世界としての医学教育を探求する。
*フィギュアド・ワールド（figured worlds：FW）理論
複雑な環境において意図的な行動で相互作用する個人のアイデンティティと社会的相互関連性に焦点を当てる。FWとは、個人が自他ともに識別可能な立場や役割から、意味のある行動をとるよう促される社会的空間のことである。FW理論によれば、個人のアイデンティティは状況的なものであり、社会的に生産され、文化的に構築された活動への参加と主体性を通じて形成される。
この研究では、医学教育の分野における文化的に構築された集団的活動に焦点を当てている。FW理論を用いて社会空間内の個人を考察した他の研究とは異なり、本研究では、個人が利用可能なアフォーダンスや機会を活用することによって自分の人生をナビゲートする、図式化された世界としての医学教育分野に関心を寄せている。
その目的は、この図式化された世界の中での人々の経験を分析し、彼らの図式化された世界に対する概念とそのアフォーダンスを理解することによって、医学教育の分野を探求することである。このFW理論による枠組みは、医学教育スカラー・リーダーの経験についての語りが、どのように図式化された世界としての医学教育を理解し、この図式化された世界を記述する前提を構築する助けとなるかを考察することを可能にする。
方法
構成主義的理論であるフィギュアド・ワールド（figured worlds：FW）を用いて、医学教育のシニア・リーダーが医学教育の世界における自らの役割や経験について語る物語を分析した（n=9）。
結果
(i)医学教育は、臨床医学、病院管理、大学管理という相互に関連する3つの世界の交差点に立っている
これらの3つの世界には、学習者、教員、管理者、そして学部医学教育（UME）、大学院医学教育（GME）、継続的専門能力開発（CPD）のスタッフなどがいる。
医学教育のFWは、これら3つのFWと相互作用しながらも、独自の特徴を維持するユニークな社会空間とみなされている。医学教育スカラー・リーダー（MESL）は、利用可能なリソースを用いてこれらの異なるFWをナビゲートし、人間関係を確立・維持し、これらの世界の複雑さの中で自らの立場を交渉する必要がある。
臨床医学のFWは、主に患者ケアに重点を置いており、それは時に教育的義務よりも優先される。MESLは、将来の臨床医の教育を確保しながら、この優先順位に合わせる必要がある。
病院管理のFWは、別の課題を提示する。このFWでは教育は推進力ではないため、MESLは医学教育の使命と任務が満たされるよう、交渉という「複雑なダンス」を披露する必要がある。
大学運営のFWは、独自の標準業務手順によって管理されており、特に学生、研修医、フェローの臨床ローテーションのスケジュールに関しては、医学教育のニーズと衝突することがある。このような課題にもかかわらず、MESLはこれら3つのFWの交差点に位置することで、チャンスを生かすことができると指摘されている。彼らはその立場を利用して、従来から排除されてきた人々やコミュニティのためのアドボカシー活動など、これらのFWにまたがる意思決定に影響を及ぼしている。
この前提は、これら3つのFWの流動性、複雑性、相互関連性を強調するものであり、医学教育の主要な目的を果たすために、これらの複雑性を操るMESLの役割を強調するものである。
(ii)医学教育は、地域レベルの臨床学習環境によって形成され、また形成している
病院との関係、社会的価値観、資源、歴史などの様々な地域的背景要因が、医学教育のFWを形成し、その影響を受けていることを強調している。財政的な圧力は、教育や学習者の評価に関する決定に大きな影響を与える。医学教育のFWはまた、一流の医師を引き寄せ、他の教育機関から指導者を集め、教育機関の評判を高めることによって、臨床学習環境にも影響を与える。さらに、COVID-19の大流行は、地域の臨床環境のニーズを活用することの重要性を示し、教育と学習の改善を可能にした。
(iii)医学教育は、パワーの源であるユビキタスな変化を経験する
この絶え間ない変化により、医学教育に携わる人々は、将来の医師の実践や価値観に影響を与えることができる。医学教育のFWの力は、その長期的な影響力にあり、将来にわたってそれぞれの分野に影響を与え続ける医師を輩出することにある。
(iv)医学教育は、個人間の関係によって活気づけられる。
メンター制度や専門職との連携など、地域や全国的に構築されたネットワークは、情報の共有、医学教育シニアリーダー（MESL）のエンパワーメント、規範の創造に貢献する。また、これらの関係は、医学教育を、臨床医学、病院管理、大学管理といったパートナーの世界と結びつける。MESLは、教育実践を適応させ、リソースを確保するために、互いの関係を頼りにしており、これらのつながりは、専門家としてのアイデンティティを強化する役割も果たしている。
考察
フィールド・ワールド（FW）理論のエージェンシー、即興、談話、ポジショナリティ、パワーの概念は、研究者が米国の医学教育のFW、特に学部医学教育（UME）レベルのFWを説明するのに役立った。医学教育のFWは、臨床医学、病院管理、大学管理の交差点に存在する。この領域は、相反する権力ヒエラルキー、立場的アイデンティティ、言説によって特徴づけられる領域であり、臨床上の発見、技術の進歩、専門家としての義務など、影響力を持ち進化する状況によって形成される。こうした状況は、隠されていることもあれば、明示されていることもある。
このような枠組みでは、人間関係が極めて重要である。それらは、医学教育シニアリーダー（MESL）がFWを機能させ、進化させ続けるために用いる通貨を形成する。この交錯するFWには課題があるが、その特徴は同時に、MESLが目標を達成するために使用できる強力なツールとしても機能する。
医学教育のFWの言説は、複数の価値観、言語、専門的アイデンティティ、物理的空間を包含しており、潜在的な誤解や競争につながる。しかし、このような複数の言説にまたがって活動する能力もまた、MESLがその主体性を発揮して力強い変化を起こすことを可能にしている。このようなリーダーたちは、「組織的起業家」 として活動し、新しい教育実践を開始し、正当化し、 大学や病院の方針を導くことができる。
地域の状況もまた、プレッシャーとチャンスの両方をもたらす。臨床学習環境における財政的圧力は、しばしば教育的使命と競合する。しかし、それは臨床実践に影響を与えるチャンスでもある。臨床ケアにおける技術的進化など、医学教育における変化の普遍性は、挑戦とも機会とも見なすことができる。この絶え間ない変化に適応するために必要な人間関係は、利点にもなり得る。このようなつながりを通して、MESLはリーダーとしてのアイデンティティを確立し、FWを形成するような形で権力を行使する主体性を発揮することができる。
本研究の限界は、各医科大学が大学の管理職や臨床パートナーと独自の関係を持っている米国に焦点を当てていることである。さらに、本研究は、医療専門職教育（HPE）一般ではなく、医学教育のFWに焦点を当てた。
結論
FW理論によって、研究者たちは、この分野が他のFWの間に位置するために、MESLに提供されるアフォーダンスを見ることができた。FWの指導者が利用できる強力なツールを認識することは、世界が住民の主体的行動によってどのように形作られるかを考える機会を提供すると同時に、住民の行動を世界そのものとして反映させる。
