医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

構成主義理論に基づく新しいフィードバック介入は処方ミスを減らすことができるか?事前・事後研究

Can a novel constructivist theory-informed feedback intervention reduce prescribing errors ? A pre-post study
Ian Coombes, Peter Donovan, Brooke Bullock, Charles Mitchell & Christy Noble 
BMC Medical Education volume 23, Article number: 150 (2023)

bmcmededuc.biomedcentral.com

 

背景
研修生(インターン)は、処方が難しいと感じており、多くの人が仕事を始めるときに準備不足を報告しています。処方におけるエラーは、患者の安全を危険にさらす。しかし、教育、監督、薬剤師の貢献にもかかわらず、エラー率は高いままです。処方に関するフィードバックは、パフォーマンスを向上させる可能性がある。しかし、業務に基づく処方へのフィードバックは、エラーの是正に重点を置いている。我々は、理論に基づいたフィードバック介入を用いて処方箋を改善できるかどうかを調査することを目的とした。

研究デザインの概要
我々は、構成主義理論に基づいたフィードバック介入を設計、実施、評価し、処方実践への効果を観察することを全体目標とした。この観点から、フィードバックは「学習者が自分の作品について情報を得ることで、与えられた作品の適切な基準と作品自体の品質との間の類似点と相違点を評価し、より良い作品を生み出すためのプロセス」と説明されています。この理論に沿って、フィードバック介入を設計し、3つのフェーズで、2つの教育病院で、10~12週間のタームで連続する5つの研修生コホートに実施した。介入には、自己評価、薬剤師によるレビュー、薬剤カルテ監査、個別フィードバックが含まれていた。

第1段階では、連続する5つの内科学期の開始時に、研修生にフィードバックの目的、すなわち安全で効果的な処方実践を生み出すこと、および安全な処方のための主要基準を組み込んだ「研修医の処方能力自己評価と相互評価およびフィードバック、安全性と質の開発ツール」を用いて「仕事の基準」を説明した。National Safety and Quality Medication Safety Standards に基づく処方コンピテンシーには、患者識別文書の改善、および静脈血栓塞栓症予防薬の適切な処方、抗菌薬スチュワードシップ、薬歴作成と調整、適切な投薬中止が含まれていた。また、研修生には「医薬品の処方および投与に使用される用語、略語および記号の推奨」を配布した。

その後、研修生は3週間処方を行った後、研修医の処方能力評価とフィードバック、安全性と品質開発ツールに記入して、処方実践を自己評価するように求めた。このツールは、4段階のリッカート尺度を用いて、14の主要な処方能力を評価するものである。同じく最初の3週間、研修生の処方を観察し、病棟薬剤師がNational inpatient medication Chartに基づき、ツールを用いて評価した。

第2段階では、第4週から第5週にかけて、(1)初回監査、(2)自己評価、(3)病棟薬剤師の評価をもとに、各研修生とフィードバックセッションを行い、研修生とフィードバック促進者の双方にとって都合の良い時間を設定した。

フィードバックセッション(通常30~45分)では、研修生とファシリテーターは、個人の処方実績の要約として提示された監査結果を、薬物カルテのコピーを用いて具体例とともに比較した。研修生の自己評価と病棟薬剤師の評価も議論され、一緒に改善策を作成しました。

第3段階(効果の評価)では、研修生のその後の処方実践を再監査し、注文ごとのエラー数に対するフィードバックの影響と処方エラー監査の詳細を決定した。研修生と病棟薬剤師には、学期の最後の2週間に自己評価を繰り返すよう求めた。

 

結果
2つの病院において、10週間の5学期にわたる研修生88人の処方を分析した。当初は2750件のオーダーに対して1598件のエラー(オーダーあたりのエラー数の中央値[IQR]0.48[0.35-0.67])があったが、介入後は2694件のオーダーに対して1113件のエラー(オーダーあたりのエラー数の中央値[IQR]0.30[0.17-0.50])。

1オーダーあたりの処方ミスが中央値で38%減少することがわかりました。この所見は、私たちの理論に基づいたフィードバック介入が、研修生の内科学期中の処方行動に影響を与えたことを示唆しています。この改善は、2つの別々の施設で1年間にわたり、5つのコホートの研修生で観察された。

 

結論
私たちの構成主義的フィードバック理論(フィードバックマーク2)事前事後介入研究では、世界的、国家的な医療目標であり、参加した研修生の個人目標である処方ミスの減少をもたらした。このアプローチは、処方フィードバック介入をデザインするための体系的かつ革新的な方法を提供しました。これには、基準へのオリエンテーション、自己評価、個人の処方例の活用など、以前は考えられなかったような機会も含まれています。一般的なフィードバックを伴う従来の病院ベースの品質保証監査は、個人へのフィードバックを個人化しなければ、行動を変えるのに効果がないままである。学習者中心の動的な記述式フィードバックと合意された計画により、処方の安全性を大幅に改善することができる。このフィードバック介入設計の一般性と持続可能性を検証するためのさらなる研究が必要である。