日本の2つの卒後ローテーションプログラムにおける研修医間の臨床知識レベルの違い

Differences in clinical knowledge levels between residents in two post‐graduate rotation programmes in Japan

Saki Muroya, Sachiko Ohde, Osamu Takahashi, Joshua Jacobs & Tsuguya Fukui
BMC Medical Education volume 21, Article number: 226 (2021)

bmcmededuc.biomedcentral.com

どんな研究

包括的ローテーションプログラム（CRP）と、限定的ローテーションプログラム（LRP）を経験した日本の研修医の臨床知識を客観的に測定し、比較した。

先行研究

LRPを提供している大学病院の卒後研修生は、CRPを提供している非大学病院の卒後研修生に比べて、研修システムや臨床技能訓練に対する満足度が低い

LRPの卒後研修生はCRPの卒後研修生に比べて、特に多くの病院でLRPから除外されることが多い小児科や産婦人科に関して、自信がなく、症例経験も少ない

しかし、これらの研究は、知識やパフォーマンスの客観的な評価ではなく、研修生の主観的な自己評価報告を分析したものである

研究のキモ

PLAB（Professional and Linguistic Assessment Board）試験

英国で使用されている卒後臨床知識の客観的試験である。PLABテストは、General Medical Council（GMC）によって運営されており、筆記試験とOSCEで構成されています

有効性の確認

参加者のスコアを、スコア≧63％の高スコア群とスコア＜63％の低スコア群に分けた。有意水準は0.05未満とし，すべての統計検定は両側検定とした。多変量ロジスティック回帰分析を用いて，CRP群とLRP群の検査結果を比較した。

次のステップ

試験の成績と、臨床指導者による評価や患者の転帰に基づく臨床成績の両方を検討すること

背景

日本では、2010年から2020年の間に、卒後医学教育のカリキュラムとして、少なくとも7つの臨床科でのローテーションを必要とする包括的ローテーションプログラム（CRP：comprehensive rotation programmes）と、より少ない臨床科でのローテーションを必要とする限定的ローテーションプログラム（LRP：limited rotation programmes）の2つがありました。日本の卒後研修を標準化するためにどのようなカリキュラムを採用すべきかについては、長い間議論されてきました。複数の研究によると、CRPで研修を受けた卒後研修生は、LRPで研修を受けた卒後研修生に比べて、満足度や自信が高く、より多くの臨床経験を積むことができました。しかし、日本人の卒後研修医の臨床知識を客観的に測定して比較した報告はありません。本研究の目的は、Professional and Linguistic Assessment Board test（PLABテスト）の一項目を用いて、CRPとLRPの研修生の臨床知識を客観的に測定し、比較することである。

研究方法

2020年2月と3月に全国規模の横断研究を実施した。日本国内の一般病院から、医学部を卒業した卒後研修生を自主的に募集した。研修生の基本的な臨床知識を客観的に測定するために、英国のPLABテストを採用した。カットオフポイントは、英国General Medical Councilが推奨する63％に設定した。卒後プログラムの違いが研修生のテストスコアに影響しているかどうかを調べるために、統計分析を行った。

結果

募集後に22施設から参加の申し出があり、19施設から97名の研修生が研究に参加した。参加者のうち31名（32％）がCRPに、66名（68％）がLRPに所属していた。多重ロジスティック回帰によると、CRPの研修生が高得点群に属することの調整オッズ比は5.16（95％CI：1.28-20.73、p＜0.05）でした。小児科、精神科、神経科のスコアの平均差は、CRP研修生の方がLRP研修生よりも統計的に高かった。

結論

CRPに所属していた卒後研修生は、基本的な臨床能力の知識（PLABテスト）のスコアが高く、より幅広いサブスペシャリティで試験を受けた際の成績も良かった。試験成績だけでなく、臨床成績や、卒後医療研修における研修生のコンピテンシーの経時的な推移についても、今後の研究で評価する必要がある。

ASK AMEE フィードバック

www.askamee.org

医学教育におけるフィードバックとは、ある活動における学生や家政婦のパフォーマンスを記述した情報で、同じ活動における将来のパフォーマンスを導くことを目的としたものと定義されています。

最近のフィードバックの概念には次のようなものがある。
・フィードバックの重要性は、教師がどのようにフィードバックを行うかではなく、受け手に与える影響にあるという視点。
・フィードバックの会話は、複雑で社会的な相互作用であると考えられるようになった。
・学習者がフィードバックに基づいて行動するまでは、フィードバックのループは完了していないと考えられる。
・教育機関の学習文化が、フィードバックの質と影響に重要な役割を果たすと考えられている。

フィードバックは、パフォーマンスの向上と専門家としての成長に不可欠です。コンピテンシーベースのトレーニングや評価の時代には、学習者が成長し、期待される目標に到達するためには、自分のパフォーマンスに関するタイムリーなフィードバックが必要です。このような観点から、フィードバックの提供を、開発と改善のためのコーチングと考えることは有益です。

・効果的なフィードバックの利点。

現在のパフォーマンスのキャリブレーション。

現在のパフォーマンスと期待されるパフォーマンスのギャップの推定。

強みの強化。

能力向上のための内的動機付け。

省察的な実践。

フィードバックは、公式でも非公式でも、予定されていてもその場で行われても構いません。評価とフィードバックは同義語だと思われがちですが、評価は、トレーニング中の様々な時点でのパフォーマンスの校正に関連し、パフォーマンスの判断を伴う。フィードバックは学習に関するものです。評価中に収集したデータについて話し合うことはよくありますが、その話し合いの焦点は、学習者がそのデータをどのように開発や改善のために利用できるかということです。

評価とは対照的に、フィードバックでは、学習を促進するために以下のことが求められます。
・パフォーマンスの直接観察
・パフォーマンスデータに関する対面式の会話
・学習目標と、フィードバックがそれらの目標にどのように関連するかについての話し合い
・学習者に率直な質問をするなどして、パフォーマンスについての自己反省を促す。
・パフォーマンスの説明を含む、偏見のない言語
・パフォーマンスの採点や仲間との比較ではないこと
・期待されるパフォーマンス基準または所定のトレーニングレベルのアウトカムに対するパフォーマンスの比較
・現在のパフォーマンスとパフォーマンス目標について、教師と学習者の間で共通の合意があること
・パフォーマンス目標を達成するためのアクションプランの策定

形成的フィードバックは、少なくとも毎日、頻繁に行われるべきであり、以下のようなフィードバック・パフォーマンス・ループを含み、教育者と学習者が共同で構築することが理想的です。
・ローテーションや経験の間の複数の時点で、パフォーマンスの特定の側面について会話する。
・次の会話までに改善するための焦点を絞った行動計画
・行動計画を実行するための学習機会の創出
・行動計画の有効性と新しい行動についてのデブリーフィング

総括的フィードバックは通常、学習経験や臨床ローテーションの最後に行われるため、フィードバック提供者が学習者をフォローアップする機会は少なくなります。しかし、今後の行動計画を立てることは重要です。
・ローテーションや経験の終わりに行われるフィードバックの交換
・ローテーションや経験で得た主要分野のパフォーマンスをまとめる
・学習者のパフォーマンスと目標パフォーマンスの間のギャップが縮まったかどうか、どのように縮まったかを振り返る。
・成功体験と行動変化の検証
・新たな目標の検討
・新しい目標を達成するための潜在的な行動計画

効果的なフィードバックは、フィードバック提供者のスキルではなく、受け手に与える影響によって定義されることが多くなっています。また、学習者がフィードバックに信頼性がないと感じると、フィードバックを拒否するという研究結果もあります。 

フィードバックデータの信頼性に影響を与えると思われる要因は以下の通りです。
・受講者への関心と、受講者の学習と成長に対するフィードバック提供者のコミットメントの認識
・データ収集の方法-直接観察したものか、第三者から聞いたものか
・フィードバック提供者と受信者の関係の性質
・受講者の自己評価との一致、または一致しないこと
・自尊心や自己効力感への脅威
・学習文化

教育者は、以下の戦略を用いて、フィードバックの信頼性を高めることができます。
・パフォーマンスを直接観察してフィードバックを構成する
・学習者との間に敬意、信頼関係、友好的な仕事上の関係を確立する。
・積極的な学習環境を促進し、継続的なフィードバックへの期待を持たせる。
・学習者の成長に関心があることを明確に伝える方法でフィードバックを提供する。
・学習者が自分のパフォーマンスについて自己評価し、振り返ることを奨励すること
・学習者の自己効力感と能力開発への配慮
・学習者のレベルと能力に応じた自律性の支援と提供
・判断的、総括的なフィードバックではなく、継続的、形成的なフィードバックを重視する。

医療専門職の教育者は、フィードバックを重視する学習文化に向けてどのように取り組むために次のような活動は、効果的な学習と変化を可能にする。
・学習者が共同活動において責任を負うことが増える
・学習者の能力を見極めるために、教育機関は発展的なアプローチを採用する。すなわち、トレーニングの異なるレベルの学習者に期待されるパフォーマンスを明確に設定し、それを教育者と学習者に伝える。
・学習者と教育者が一緒になって、期待されるパフォーマンスに対する現在のパフォーマンスのギャップを確認し、学習プランを共同で作成する。
・教育者は、学習者のレベルと能力に応じて、監督と自律性のバランスをとり、学習者が自立して実践できるように導く訓練を受けている。

フィードバックは複雑な社会的相互作用であり、職場環境のストレス、時間的プレッシャー、会話中の感情、特に情報が批判的に捉えられた場合、対人関係の緊張、文脈など多くの文化的要因に影響される。

フィードバックを大切にする学習文化とは、脅迫的ではなく、行動に焦点を当てたフィードバックを継続的に交換することを教育機関が明確に期待し、フィードバックの会話やパフォーマンス向上の機会を容易にする学習環境を確立することだと考えられます。フィードバックを「改善のためのコーチング」と表現することで、このような学習文化を育むことができる。

フィードバック文化を促進するための戦略には以下のようなものがある。

・教員と学習者の長期的な関係を促進する。
・フィードバックのための時間と場所の提供
・フィードバックがダイナミックな双方向のやり取りであることを期待する。
・すべてのレベルの専門家が、強みと改善すべき点を持っていることを理解し、フィードバックやコーチングを受け入れて行動するロールモデルとする。
・コーチング戦略の教員育成
・フィードバックの提供者に、インパクトと行動の変化に焦点を当てるよう促す
・自己評価と自己反省を促進するためのトレーニング

教育機関は、継続的な形成的フィードバックのための明確なガイドライン、学習者と教育者の間で強みと改善点を共有する学習環境、学習者と教育者の間の長期的な信頼関係、パフォーマンスの直接観察、教師と学習者の間でのフィードバックの模索、目標に向かって実行可能なフィードバックの会話のトレーニングなどを通じて、成長を促すフィードバックを助長する学習文化を確立することが重要である。

信頼関係に基づいたフィードバック会話のための参加型デザインループを提案し、構成しています。
・学習者と教育者による目標の設定
・教育者によるパフォーマンスの直接観察
・オープンクエスチョンを用いた自己省察を含むフィードバック会話
・フィードバックを取り入れ、行動を変化させるための学習・作業機会の創出
・新しいパフォーマンスのデブリーフィング
・教育者と学習者が新たな目標について話し合うことで、サイクルの再スタートを切る

個人レベルから組織レベルに移行すると、学習文化がフィードバックを求めることに大きな影響を与える可能性があります。学習者がフィードバックを求めることを促進するための戦略には、以下のようなものがある。
・学習者がフィードバックを求めるべきだという教育機関からの期待
・業績目標ではなく学習目標志向を促進する学習文化
・目標に向けたフィードバックを求めるためのトレーニング、およびフィードバックを求める姿勢を育てるためのトレーニング
・教育者と学習者の信頼関係、サポート体制
・建設的なフィードバックを受け取り、受け入れるためのトレーニング
・自己評価とパフォーマンスの自己反省を重視する。
・学習者が複数のソースからフィードバックを求めることを奨励する。
・学習者に自己認識の精神を植え付けること

フィードバックを受ける側の感情的な反応の原因としては、以下のようなものがあります。
・パフォーマンスではなく人物に対するフィードバック
・同僚グループとの比較という形でのフィードバック
・データに具体例がない
・客観的なデータに裏付けられていない主観的なデータ
・直接観察していないセカンドハンドデータに基づくフィードバック



学習者が指導者にフィードバックをするように促すためには、指導者は以下のことが重要です。
・開放的な学習環境を作り、協力的な関係を築く
・同僚や学習者からのフィードバックを求めたり、受け取ったりする積極的なロールモデルとなること
・フィードバックの価値と重要性についての意見を学習者に伝える。
・プロフェッショナルな方法でフィードバックを受け取り、フィードバックを受容する。
・学習者からのフィードバックを受け入れ、自分の行動を変えるようにする。フィードバックを与える側（学習者）は、教師が自分のフィードバックを真剣に受け止めていることがわかるはずである。
・上司にフィードバックをするのは、上下関係のために気が引けるのではないかと、学習者と率直に話し合う。フィードバックに対してオープンであることと、変化を厭わない姿勢を示すこと
・すべてのレベルのプロフェッショナルが、長所だけでなく改善すべき点も持っていることが期待されていることが誰の目にも明らかな研修文化を作る

教育者がフィードバック会話に適用できる、社会文化的原則に合致したモデルは、「R2C2モデル」です。このモデルは学習者中心で、4つのフェーズがあります。1.関係構築、2.フィードバックへの反応を探る、3.フィードバック内容の理解を探る、4.パフォーマンスを変えるためのコーチング

 このモデルは、協調的で脅威を与えない方法で行われるフィードバック会話のガイドラインを提供します。フィードバックの会話には様々な段階があり、どの段階においてもオープンエンドの質問を用いることが中心となっています。提案されたプロセスは、フィードバックの受け入れと利用を促進します。R2C2モデルの主な焦点は、上司と学習者の尊重された関係の中で、パフォーマンス改善のためのコーチングに基づくフィードバックと、改善のための書面によるアクションプランにあります。

フェーズ1：信頼関係の構築

目標：学習者の関心を引き、関係を築き、尊敬と信頼を築き、学習者の状況を理解する。
戦略教師。自分が聞いていることを確認する、敬意を示す、信頼を築く、検証する。

このローテーションはあなたにとってどうでしたか？何が楽しかったですか？何があなたを挑戦させましたか？自分がどのようにしていると思いますか？
これまでの評価とフィードバックの経験について教えてください。何が役に立ちましたか？または、これが一連のミーティングの1つである場合、前回会ったとき、あなたは[xxx]をしようとしていましたが、それはどうでしたか？
フィードバック・セッションから何を得たいですか？

フェーズ2：パフォーマンスデータに対する反応を探る

目標：学習者が理解されていると感じ、自分の視点が聞かれ、尊重されていると感じること。
教師のための戦略 好奇心を持ち、オープンな質問をして、学習者が自分の反応を共有するように促します。 学習者の反応を確認する。

最初の反応はどうでしたか？何か特に印象的なことはありましたか？
報告書の中で驚いたことはありますか？
これらのデータは、あなたが考えていたものと比べてどうですか？驚いたことはありますか？
あなたの反応に基づいて、レポートの特定の部分に注目したいと思いますか？

フェーズ3：コンテンツの理解を深める

目標：学習者が評価データの意味と、改善のために提案された機会について明確にすること。
戦略教師。最初は一般的な質問をしますが、セッションが進むにつれ、体系的に質問をしていきます。

データの中で意味をなさないものはありましたか？
何かはっきりしない点はありませんか？
セクションごとに見ていきましょう。
セクション "X "の中で、さらに検討したいことやコメントしたいことはありますか？
注目すべき点として印象に残っているものはありますか？
X "について、あなたはどのようにお考えですか？これは取り組むべき分野だと思いますか？
パターンを認識していますか？

フェーズ4：パフォーマンスを変えるためのコーチング

目標：学習者が変化すべき分野を特定し、達成可能な学習変化プランを策定する。学習者がフィードバックを理解し、受け入れた後、改善のための優先順位の高い機会を特定し、具体的な目標とそれを達成するための具体的な計画を立てるようにコーチします。これには、必要な活動、リソース、スケジュールの特定が含まれ、自己学習を支援する方法で議論します。

改善すべき1-2の優先事項は何だと思いますか？
次のローテーションでは何を達成したいですか？
すぐに行動を起こすために、どのようなことを1-2点目標にしますか？
そのためのあなたの目標は何でしょうか？
どのような行動を取る必要がありますか？
誰／何があなたを助けてくれるでしょうか？
何が邪魔になるでしょうか？
あなたはそれを達成できると思いますか？
あなたが成功したことをどうやって知ることができますか？

Patient Care Ownership Scaleの日本語版の翻訳と検証

Translating and validating a Japanese version of the Patient Care Ownership Scale: a multicenter cross-sectional study

Hirohisa Fujikawa, Daisuke Son, Kayo Kondo, Mia Djulbegovic, Yousuke Takemura & Masato Eto
BMC Medical Education volume 21, Article number: 415 (2021)

bmcmededuc.biomedcentral.com

背景
患者のケアオーナーシップ（PCO）は、医療従事者のプロフェッショナリズムに不可欠な要素であり、高品質なケアを提供するためには欠かせないものである。

PCOは，医師が意思決定の際に知的・感情的な要素を適用する，認知的・感情的な状態と定義されています。研修医のPCOを向上させることは，患者ケアに対する責任とアカウンタビリティを高め，臨床スキルと患者のアウトカムを向上させると考えられています。

15項目からなるPCO Scale（PCOS）は，研修医のPCOを定量化するための有効な質問票であるが，日本ではPCOを評価するための対応するツールは存在しない。本研究では、PCOSの日本語版（J-PCOS）を開発し、日本人研修医を対象に検証することを目的とした。

方法
J-PCOSの有効性と信頼性を検証するために、多施設共同で横断的な調査を行った。調査対象者は、日本の卒後1～5年目の研修医とした。参加者はJ-PCOSの質問票に回答した。構成概念の妥当性は，探索的および確認的な因子分析によって評価した。内部一貫性の信頼性は，Cronbachのα係数と項目間相関を算出することで検討した。

調査結果

調査期間中，48病院の437名の研修生がアンケートに回答した。J-PCOSの探索的因子分析では，自己主張，当事者意識，勤勉性，「頼れる人」の4因子が抽出された。第2因子は、オリジナルのPCOSでは確認されなかったもので、日本特有の文化的特徴、すなわち歴史的な個人の行動規範に関連している可能性があります。確認的因子分析では、この4因子モデルが支持され、良好なモデル適合指標が得られました。Cronbach's α係数と項目間相関の分析結果は、十分な内部一貫性の信頼性を示していた。

今回の多施設共同横断研究で得られた知見は，PCOSが日本の環境下でPCOを測定するための有用なツールであり，良好な信頼性と妥当性を示すことを示しています。さらに、J-PCOSは、多くの施設の様々な診療科のPGY1～PGY5の研修生に対して良好な妥当性を示しました。J-PCOSは、オーナーシップの育成を目的とした教育プログラムの調査、オーナーシップが患者のアウトカムに与える影響の調査、卒後の医療従事者のプロフェッショナリズムに関する調査などに利用することができます。J-PCOSを使用する際には、トータルスコアを利用することが想定されます。また、4つの因子のそれぞれの因子スコアは、PCOに関する詳細な情報が必要な臨床教育の場で有用であると考えられる。

結論

J-PCOSを開発し，その妥当性と信頼性を検討した。このツールは、卒後医学教育の研究に使用することができる。今後は、本ツールの頑健性とPCO改善への有用性を確認する必要がある。

総合診療研修における委託可能な専門的活動（EPA）に基づく評価の実現可能性、および妥当性の側面

Feasibility, and validity aspects of Entrustable Professional Activity (EPA)-based assessment in general practice training
Linda Helena Anna BonnieORCID Icon, Mana Nasori, Mechteld Renée Maria Visser, Anneke Wilhelmina Maria Kramer & Nynke van Dijk
Received 26 Nov 2020, Accepted 26 Jun 2021, Published online: 20 Aug 2021
Download citation https://doi.org/10.1080/14739879.2021.1951127

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14739879.2021.1951127?af=R

はじめに

委託可能な専門的活動（EPA）は、卒後医学教育（PGME）プログラムにおけるコンピテンシーフレームワークの実践的な適用を支援するために開発された。EPAは、研修生の能力開発を評価するために使用され、委託決定によって行われ、研修生の学習と自立した実践を刺激することを目的としている。研究の目的は，実際にEPAを適用する方法を探ることです．職場でのEPAの使いやすさに関する実現可能性の側面と、EPAスコアとコンピテンシースコアの相関関係、および訓練者と研修生にとってのEPAの価値を示す妥当性の側面に焦点を当てることで、訓練者の学習、評価、および独立した実践のためのEPAの実践的適用に関するさらなる研究の基礎を提供したいと考えている。

評価方法

時間外GPセンターにおいて、研修生の学習、評価、自主的な実践のために6つのEPAを使用した際の研修担当者と研修生の経験をアンケートにより評価した。データは量的および質的に分析した。さらに、Spearman's Rhoを用いて、EPAに基づく評価とコンピテンシーに基づく評価のスコアの項目間相関を調べた。

結果

・実現可能性

研修 6 か月目では，ほとんどのトレーナー（52.9%, n = 9）が EPA の実施に 10～15 分を要した。研修 9 ヶ月目には、ほとんどの研修担当者（52.9％、n=9）が 5～10 分を必要とした（p=0.608）。

34 件の EPA 評価のうち 10 件（29.4%）で、研修担当者は 1 つ以上の EPA の評価に困難を感じていた。困難と感じた理由は、EPA が不明確であったことや、研修生の機能を評価するための十分な情報がなかったことに関連していた。

・教育的妥当性

約半数の研修担当者は、EPA を用いることで、OOH GP センターにおける研修生の機能を、より具体的な例や状況で評価できるため、研修生の評価に深みが増し、的を絞ったフィードバックが可能になると考えた。一部の研修担当者は、EPA に基づく評価は、能力に基づく評価のための追加情報を提供してくれると考えていた。研修生は、EPAに基づく評価はより具体的であり、条件や状況に応じたより具体的なフィードバックにつながると認識していた。これは、研修生がより具体的で具体的な学習目標を設定し、長所と短所を認識するのに役立つ。

EPA評価は、具体的なフィードバックを行い、コンピテンシーベースの評価を実証する機会となった。EPA ベースの評価とコンピテンシーベースの評価の間には、一貫した相関関係は見られなかった。研修プログラムの後半になって初めて、EPAスコアと研修生の自立度の間に相関関係が見られた。

考察

本パイロット研究の結果は、EPA の背景にある理論と、研修生の学習、評価、および独立した実践に関する職場での EPA に関する先行研究を裏付けるものである。本研究の重要な制限事項として、COVID-19の流行があり、被験者の受け入れやフォローアップの減少、職場や研修生の学習の可能性への影響を通じて、結果に影響を与えた。EPAがどのように研修生の自立した実践を支援するのか、また研修生のコンピテンシー開発をどのように評価するのか、さらなる研究が必要である。

実践への示唆

PGMEのカリキュラムにEPAを導入することで、研修生の機能をより具体的に評価する機会を設け、より的を絞ったフィードバックを行うことができるため、研修生の学習と評価をより充実させることができる。研修生は、個人の状況に合わせて、より具体的な学習目標を立てるように促される。EPAが自立した患者ケアの提供にどのように貢献するかはまだ不明であるが、研修生の学習と評価を充実させることは、現在利用可能な評価方法に加えて歓迎すべきことである。

結論

研修担当者および研修生は、研修生の学習および能力に基づく評価の実質化のために、EPAに付加価値を見出している。EPA に基づく評価は、特定のタスクに特化しているため、研修生へのフィードバックは、 より的を絞った具体的なものとなり、研修生がより具体的な学習目標を立てるのに役立つ。その結果、研修生の学習効果が向上する。研修生の自主的な練習や能力開発の評価に対するEPAの付加価値については、今回のパイロットスタディの結果からは判断できなかった。

診断チェックリストは診断エラーを減少させる。

Differential diagnosis checklists reduce diagnostic error differentially: A randomised experiment
Juliane E. Kämmer, Stefan K. Schauber, Stefanie C. Hautz, Fabian Stroben, Wolf E. Hautz
First published: 21 July 2021 https://doi.org/10.1111/medu.14596

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.14596?af=R

はじめに

誤った診断や見逃しは、医療ミスの大きな原因となっている。代替診断を促すプロンプト（prompt）や鑑別診断チェックリスト（DDXC）は、診断精度を高めることができるのか？また、これらの介入は、診断プロセスやセルフモニタリングにどのような影響を与えるのでしょうか？

方法

上級医学生（N = 90）を4つの条件のいずれかに無作為に割り当て、コンピュータを使った6つの患者事例を完成させた。グループ1（プロンプト）は、診断テストの結果を得る際に検討したすべての診断を書き出し、最終的に順位をつけるよう指示された。グループ2と3は、同じ指示に加えて、患者の主訴に対する17の鑑別診断のリストを受け取った。半分の症例では、DDXCに正しい診断が含まれており（DDXC+）、残りの半分の症例では、DDXCが含まれていませんでした（DDXC-；カウンターバランス）。グループ4（コントロール）は、最終診断を示すように指示されただけでした。結果の分析には混合効果モデルを用いた。

結果

正しい診断名を記載したDDXCを使用した学生は、チェックリストを使用しなかった対照群と比較して、診断精度が高く、平均（標準偏差）0.75（0.44）、0.49（0.50）、P < 0.001であったが、正しい診断名を記載しなかったDDXCを使用した学生は、0.43（0.50）、P = 0.602とわずかに悪かった。取得した診断テストの数と関連性は条件によって影響を受けず、セルフモニタリングも同様であった。しかし、DDXC-条件では4分20秒（2分36秒）、P≦0.001、DDXC+条件では3分52秒（2分9秒）と、対照条件の2分59秒（1分44秒）に比べて、1つの症例にかける時間が長かった。

考察

可能性のある診断のリストを提示されると、提示されたリストに正しい診断が含まれている場合、鑑別診断リストの作成を促される場合に比べて診断精度が向上する。しかし、正しい診断が含まれていない診断リストを提供されても、診断精度は向上せず、わずかに低下した可能性がある。介入は情報収集やセルフモニタリングには影響しなかった。

最後に、診断プロセスにおいて症状別鑑別診断チェックリストを使用することで、データ収集行動を変えることなく診断精度を高めることができるという潜在的なメリットを示す証拠を示しました。同時に、正しい診断がチェックリストに記載されている必要があるという我々の発見は、この種の介入の潜在的な有益性を制限し、最も効果的なチェックリストをどのように設計するか、また診断プロセスにどのように統合するかは、まだ答えを出すべき重要な問題であることを示唆している。

19項目の「臨床実習における患者フィードバック」（PFCP）質問票

Let’s ask the patient – composition and validation of a questionnaire for patients’ feedback to medical students

Karin Björklund, Terese Stenfors, Gunnar H. Nilsson, Hassan Alinaghizadeh & Charlotte Leanderson
BMC Medical Education volume 21, Article number: 269 (2021)

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背景

医学生にとって、患者との出会いの中で適切なコミュニケーションをとり、患者中心のアプローチを維持することは重要なスキルである。このようなスキルを身につけるためには、臨床の先生からのフィードバックが必要となります。しかし、患者との出会いにおけるコミュニケーションや患者中心の対応に関する知識や技能を体系的に学生にフィードバックすることを、患者に求めることはあまりない。患者が学生にフィードバックする方法の一つとして、アンケートがあるが、そのような有効なフィードバックアンケートはない。本研究では，医学生の臨床現場におけるコミュニケーション能力や患者中心主義に関する患者からのフィードバックを行うための質問票を作成し，その有効性を検証することを目的とした。

研究方法

本研究は、(a)質問票の作成と(b)質問票の検証からなる。質問票の作成は，(1)文献調査，(2)項目の選択と構成，項目プールの構築，(3)項目内容の検証，(4)質問票の適用性の検証からなる。項目は、Calgary-Cambridge Guide（Kurtz S, Silverman J, Benson J and Draper J, Acad Med 78:802-809, 2003）、「Swedish National Patient Survey」（National Patient Survey, Primary Health Care, 2020）、Braendらによる患者評価フォーム（Tidsskr Nor Laegeforen 126:2122-5, 2006）、および追加開発した項目に由来する。項目は、65人の患者、22人の学生、8人の臨床指導者、6人の臨床教師からのフィードバックを経て、さらに発展させた。検証プロセスでは、246名の患者が80名の学生にフィードバックを行いました。質的内容分析と心理測定法を用い、探索的因子分析により内部妥当性を評価した。Cronbach's alphaを用いて項目の信頼性を検証した。

結果

このプロセスにより、19項目の「臨床実習における患者フィードバック」（PFCP）質問票が作成された。構成的妥当性により、相談的アプローチと情報の伝達という2つの次元が明らかになった。内部一貫性は高かった。テーマ分析の結果，次の3つのテーマが得られた：相談の個人的なアジェンダを捉える能力，相談との整合性，構成要素と特徴。学生は，PFCP質問票が，臨床現場での学習を促進する有用なフィードバックを提供すると報告した。

結論
本研究の結果から，この質問票は，医学生に対する患者のフィードバックのための，有効で信頼性が高く，内部的に一貫した手段であることが示された。参加者はこの質問票が臨床実習でのフィードバックの提供に有用であると考えた。しかし，職場での学習におけるフィードバックツールとしてのPFCP質問票の適用性については，さらなる研究が必要である。

19項目の「臨床実習における患者フィードバック」（PFCP）質問票

1. 受診の理由や前回受診してからのことを説明する機会がありましたか？(F1)

2. あなたの問題に関するあなた自身の考えを説明する機会がありましたか？(F1)

3. 自分の問題について悩んでいることがあれば、説明する機会がありましたか？(F1)

4. 診察中に何かしてほしいことや始めてほしいことがあったかどうか、説明する機会がありましたか？(F1)

5. 学生は、あなたが話した内容を要約して、あなたの悩みの原因を正しく理解したことをあなたに確認しましたか？(F1)

6. 医療上の質問について、その理由を理解できるように説明してくれましたか？(F2)

7. 臨床検査の際、なぜそのような検査をするのか説明がありましたか？(F1)

8. フォローアッププラン/治療について話し合う際、学生はあなたの問題に対するあなた自身の考えを考慮してくれましたか？(F2)

9.あなたが治療計画に参加できるような情報や説明を学生から受けましたか？(F2)

10.学生は提案されたケア/治療に関する情報を、あなたが理解できるように提供しましたか？(F2)

11. 学生は薬に関する情報をあなたが理解できるように提供しましたか？(F2)

12. 医療機関への連絡が必要な症状について、理解できるような情報を提供していたか。(F2)

13. 学生は与えられた情報が解釈可能かどうか尋ねましたか？(F2)

14. 心配の原因について、訪問前に抱いていた疑問を持ち出す機会はありましたか？(F2)

15. 学生は、あなたのケア/治療に関する意思決定プロセスにあなたを参加させましたか？(F2)

16. あなたは自分の治療に関する意思決定に、自分の望む範囲で参加しましたか？(F2)

17. 学生と一緒に決めた初期プランに満足していますか？(F2)

18. 学生があなたに思いやりと配慮をもって接してくれたと感じましたか？(F1)

19.学生があなたに敬意と尊厳をもって接してくれたと感じましたか？(F1)

項目が相談アプローチ（F1）と情報伝達（F2）の2つの次元に分かれていることを示す

地方での実習が医学生の地方での仕事にどのように影響するか リアリスト評価による理論構築

How rural immersion training influences rural work orientation of medical students: Theory building through realist evaluation
Amie BinghamORCID Icon, Belinda O’Sullivan, Danielle Couch, Samuel Cresser, Matthew McGrail & Laura Major
Published online: 19 Jul 2021
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目的

地方の研修を受ける医学生が、将来の地方での診療に前向きになるために、コンテクストとメカニズムがどのように相互作用するかについての理論を構築すること。

方法

RAMESES IIプロトコルに基づいたリアリスト評価を行った。23名の学生にインタビューを行い、外部（場所）と内部（学生の特性）の文脈（C）、反応を促すメカニズム（M）、成果（O）（地方での仕事への開放性）を探った。

結果

「地方での仕事への開放性」は、次のことに関連していた：地方に住みたい、地方の医療現場で働きたい、またはその可能性を検討している。そのきっかけとなったのは、農村部での経験が、意欲的、知的、感情的なものであったという回答（メカニズム）でした。最も影響を受けたのは、人を助けたいという強い動機を持ち、チームワークを重んじる学生であった。大都市圏でのキャリアパスを明確に想定している学生や、大都市圏での社会的・コミュニティ的なつながりを強く意識している学生は、将来的に地方で働くことにコミットする可能性が低いと考えられた。

結論

私たちの研究は、地方での研修が医学生の地方に対する考えにどのように影響するかについて理論を構築しようとする初めての試みです。その結果、地方での診療に対する方向性は、地方のライフスタイルに惹かれている人、地方の医療に惹かれている人、すぐにではないが、またフルタイムではないが地方での診療と考えている人、という3つの主要なカテゴリーまたはその組み合わせで考えられることがわかりました。志向性は、地方での経験に対する、憧れ、知的、感情的な反応（メカニズム）によって引き起こされた。これらのメカニズムは、様々なキャリア志向、地方の経験、新しい経験への開放性を持つ学生が、地方での臨床研修に没頭することで生まれました（コンテキスト）。この研究から生まれたCMOの構成は、地方に没入するプログラムに情報を提供するためのより強固な基盤となります。特に、将来の地方での実践への開放性を促すためには、地方での経歴だけでなく、臨床研修の経験と並行してコミュニティとのつながりを重要な条件として考慮する必要があることを明らかにしました。

ポイント

地域の医療従事者の不足に対処するためには、様々な政策と実践の介入が必要であり、地域での研修は重要な戦略である。

地域での医療業務への関心を高めるための地域研修プログラムの効果的なデザインについての理論は限られています。

医学研修中の地域の研修の集中が、学生によって地域での仕事への志向にどのような影響を与えるかについての理論は、将来の地域での医療従事者を育成するプログラムを設計する際の有益な指針となる。