ウクライナにおけるプライマリケア研究教育の導入：研究方法コース「ABC」の記述と評価

Introducing primary care research teaching in Ukraine: description and evaluation of the ‘ABC’ research methods course
Michael Harris , Andriy Kolesnyk , Gordon Taylor & Pavlo Kolesnyk
Received 14 Aug 2020, Accepted 17 Aug 2020, Published online: 10 Sep 2020
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2017年には、ウクライナの医師186,178人のうち15,020人が家庭医（8.1%）であったが、2007年の1.9%から増加している。家庭医の研修には2年間で、10ヶ月間の講義、セミナー、症例検討と1年間の家庭医診療所での「実習」がある。

しかし、ウクライナには家庭医学の教授が2人しかおらず 、家庭医学の大学院医学カリキュラムには研究スキルが含まれておらず 、開業医の学位論文には家庭医学をテーマにしたものはほとんどない。

私たちは、ウクライナの開業医を対象とした国境を越えたプライマリ・ケア研究スキルコースを設計し、評価した。

ABCコースは2日間のワークショップを3回シリーズで行い、ウクライナの開業医を対象にプライマリーケア研究の基礎を教えることを目的とした。

＊ABCコースのワークショップ
ワークショップ「A」：「家庭医学研究へのアプローチ」-研究方法論の異なるタイプと研究論文を批判的に評価する方法；2017年10月。

ワークショップ 「B」: 「研究プロジェクトの構築」 - 簡単な研究プロジェクトを計画するために必要なスキル; 2018年10月。

ワークショップ「C」: 「自分の研究プロジェクトを他の人に伝える」- 参加者は自分のプロジェクトの成果を発表し、発表スキルについてフィードバックを受け、出版に向けた執筆に関するアドバイスを受けた；2019年10月

＊ABCコースの講義。

研究の質問をデザインする

質的研究の理解と実施

正しい量的研究のデザインの選択

ランダム化比較試験の理解と分析方法

コホート研究と症例対照研究の理解と分析方法

診断テストに関する研究の理解と分析方法。

データを記述する統計。

違いを検定し、リスクを比較する統計

研究計画書の書き方。

学会での論文発表の仕方。

論文の書き方。

＊各ワークショップで使用された教育方法

各セッションを始めるための「ウォームアップゲーム」。

参加者に「ワークショップから何を得たいですか？」

参加者に「今日は何を学びましたか？」

各参加者が短いプレゼンテーションを行うことを確認する。

Pendletonのフィードバックルールを使用する：各参加者のプレゼンテーションの後、（発表者から始めて）全員がうまくいった点、次に改善できる点を述べる。

ペアやトリオで作業し、大人数のグループにフィードバックする。

質的コーディングとテーマ分析の実践セッション。

参加者から提供されたデータの統計分析のデモンストレーション。

「エレベーターピッチ」セッション：参加者による研究アイデアの2分間のプレゼンテーション。

コーヒーや昼食の休憩なしに90分を超えるセッションは行わない。

ウクライナとイギリスの専門家が、革新的でインタラクティブな教授法を用いて実施した。評価項目は、参加者の研究能力の評価、研究実践に関する態度、意図、行動の変化などであった。

ウクライナの開業医17名が参加した。4つのグループに分かれて、コース中に新たなプライマリ・ケア研究プロジェクトの立ち上げを促され、最終セッションで発表しました。

・ウクライナのさまざまな地域の家庭医の間で燃え尽き症候群は一般的ですか？

・ウクライナとウズゴロド大学の外国人医学生の間で将来のキャリアとしての家庭医学の認識は何ですか？

・どのように実現可能なのは、翻訳された "根性の感情のアンケート "の文化的な検証を行うことですか？

・健康的なライフスタイルを送るための患者の意思決定におけるインターネットの役割とは？

研究能力の自己評価5点リッカート尺度では1.32ポイントの増加が見られ、特に文献検討能力と予算編成能力の増加が見られた。研究態度、研究意図、研究行動のスコアは、上限効果によって制限されたものの、4.0％増加した。多くの参加者はその後、独自の研究プロジェクトを立ち上げ、何人かはウクライナの学術機関でプライマリケア研究スキルコースを立ち上げた。

このコースは、参加者の変化の段階の改善とともに、自信とプライマリ・ケア研究を計画する能力のレベルを向上させる結果となった。このコースは、ポストソビエト諸国で革新的な教育的介入を提供し評価するためのモデルを示しており、質の高いプライマリケア研究のための基礎を提供している。

IsからCan Beへ：学習者の矛盾を認識し、探求し、支援するためのツールとしての言語

From Is to Can Be: Language as a tool for recognising, exploring and supporting learner disjunction
Abigail Konopasky
First published: 07 September 2020
https://doi.org/10.1111/medu.14371

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14371?af=R

学習者が理解と視野を広げることができるように、学習者とその指導者は、これらの矛盾、満たされていない期待、矛盾、不慣れさを探求する機会を提供する。

問題を認識することは、学習者にとっても監督者にとっても必ずしも簡単なことではありません。実際、私たちの会話のやりとりには、矛盾や不確実性を滑らかにするための修復技術が組み込まれています。しかし、もし私たちがこれらの修復技術を認識するための言語学的ノウハウを持っているならば、学習者の問題を認識し、探求し、支援するための貴重なツールにもなり得ます。couldやshouldのようなモダリティの言語的手がかりは、臨床家がその場面での自分と他者の役割を評価していることを示すものであり、一方、説明や考察のような認知的処理の手がかりは、認知的負荷の増大を示唆するものであることがわかりました。

・言語的分析のための2つのツール。学習者の発言から発言方法まで

人間は、ジェスチャー、衣服、絵、写真、最近では電子メールやGIFなど、さまざまな象徴的なシステムを開発してきたが、言語は依然として人間の主要かつ最も汎用性の高いシステムであることに変わりはない。学習者とのコミュニケーションのほとんどは言語を介して行われており、学習者の臨床推論のプロセスの現在の理解は、主に言語を介して可能となっている。言語構造をよりよく理解することは、(a)学習者の学習と推論の位置を評価し、(b)さらなる学習と推論をサポートし、おそらくは変容的な支離滅裂な瞬間に向けて、指導者を助けることができる。

人間の言語の強力な特徴は、話者と他の視点や可能性との関係をエンコードする能力にあります。「I think」というフレーズは、会話の中でよく使われ、話者は一つの視点を持っているが、他の可能性もあることを示すために使われます。正の確実性から負の確実性への可能性への勾配（例えば、確かにある → おそらくあるだろう → おそらくあるだろう → おそらくあるだろう → 間違いなくないだろう）は、異なる形で他の声や意見を認めています。

評定された言葉は、学習者が支離滅裂な状態と格闘しているかもしれないことを示す一つのシグナルとなる。学習者がcan be, could be, might be and might not beを議論するとき、指導者はその緊張感を識別し、臨床経験が彼らのために開いている他の視点や可能性を認めるのを助けることができる。逆に、 is, must 、 should beなどのポジティブな観点に傾いている学習者に、「can」や「can could」などの言葉を使って他の可能性を考えるように促すことができます。しかし、可能性の言語を意識することで、その可能性を最も素直に受け止めることができる瞬間を見つけやすくなり、学習者は臨床現場で必要とされる不確実性をより快適に感じるようになるかもしれません。

人間の言語のもう一つの特徴は、それが提供する膨大な選択肢の配列である。言語の選択は、人々がどのように状況を認識しているかについての洞察を提供することができます。 言語プロセスタイプの選択は、より具体的には、話者が自分自身や他者に割り当てる役割やアイデンティティのタイプについての洞察を提供します。

言語的プロセスタイプに精通した指導者は、様々な感性を肯定し、奨励し、広げることができ、患者が担う可能性のある更なるプロセス（例えば、ケアについての決定など）を示唆し、患者中心主義の価値を強化することができる。さらに、患者を関係性のみで表現し続けている学習者（例えば、症状がある、「困難」であるなど）に対しては、指導者はプロセスタイプを使用して、患者の新しい可能性を生み出すことができる。

学習者の明示的な言語選択に注目することは、緊張を可視化することができる。

点滴の反転授業に疲れた教官

Flipped for fluids: Fewer failures but fatigued faculty
Hosanna Au Furqan Shaikh Mary Antonopoulos Angela Punnett
First published: 07 September 2020 https://doi.org/10.1111/medu.14335

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14335?af=R

1 どのような問題に対処しましたか？

1 時間のパワーポイント講義を用いて、脱水症における水分補給の計算を学生に教えることが課題となりました。学生は、小児の脱水と水分補給の管理における概念と計算に苦戦していました。

2 何を試したのか？

事前の宿題と授業内での時間を設けた「flipped for fluids」ワークショップを作成しました。学生はワークショップに参加する前に、以下のような課題を課せられました。
・脱水の程度を推定するためのアプローチと、点滴液の構成要素を網羅した文書を確認し、復習する。
・維持液の計算に関する 7 分間の YouTube ビデオをみる（ https://www.youtube.com/watch?v=uRk6XVw4pnw）

その後、各8名の学生からなる小グループが、胃腸炎と脱水症の子供の症例を通して、知識の応用に重点を置いた30分間のワークショップに参加しました。脱水の臨床的徴候をリストアップし、子供の脱水の程度を推定しました。最終的な水分摂取量の指示を書くための計算を行いました。学生の学習への影響は肯定的であった

3 どのようなことを学んだか？
反転授業で、理解度が向上し、不合格者が減少したことが証明されました。しかし、従来の講義形式では年間6時間であったのに対し、このワークショップ形式では年間30時間の教員時間に相当します。これは教員の疲労とリソースの問題につながります。また、一貫性を維持するために同じ教員を採用しているため、教員の負担も大きくなっています。反転教室に関する文献では、教員のリソース確保が課題として強調されていない。

感謝：ブログにとりあげていただきました。

ブログ：南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました　で紹介いただきました。

ありがとうございます。

紹介されている他のブログも勉強になります。

moura.hateblo.jp

臨床実習前 身体診察評価ルーブリック

Pre‐clerkship physical examination assessment rubric
Max Feldman Joanne Valeriano‐Marcet Frederick Slone Crystal Jacovino … See all authors
First published: 02 October 2020 https://doi.org/10.1111/tct.13276

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/tct.13276?af=R

身体診察は、臨床実習前の医学生のトレーニングにおける中核的なコンピテンシーである。学生が臨床ローテーションを始める前に、その習熟度を証明することが重要である。多くの医療機関ではこの目的のために評価ツールを使用しているが、現在のところ、実習前の医学生による頭からつま先までの身体診察のパフォーマンスを評価するために設計された有効な評価基準は存在しない。本研究の目的は、医療機関が開発したルーブリックの信頼性（評価者間および評価者内）を評価することである。

・ルーブリック

導入

　・手を洗う

　・適切な自己紹介

　・身体診察を行うことを説明する

　・患者情報の取得

バイタルサイン

　・血圧

　・脈

　・呼吸数

頭頸部

　・眼底鏡

　・瞳孔反射・眼球運動

　・耳鏡検査

　・咽頭部

　・リンパ節と唾液腺

　・甲状腺

胸部・呼吸

　・呼吸音聴診

循環器・血管

　・スリルの触診

　・心音聴診

　・頸動脈の触診

　・頸動脈の聴診

　・末梢動脈の確認

　・下腿浮腫

腹部

　・聴診

　・動脈音の聴診

　・触診（浅く、深く）

　・肝臓触診

　・脾臓触診

神経学的/筋骨格系

　・感覚（上下肢）

　・運動

　・肘の屈曲・伸展

　・手首の屈曲・伸展

　・握力

　・下肢の運動強度

　・股関節の屈曲/伸展

　・膝関節の屈曲・伸展

　・足首の屈曲・伸展

　・腱反射

コミュニケーション、プロフェッショナリズム

　・患者に簡単な要約/身体診察の終了を提供し、患者は主治医と話し合う。

　・部屋を出る前に、患者さんにさらに心配事や質問があるかどうか聞いている。

　・プロフェッショナルな態度、服装、身だしなみ

　・避けられた医療専門用語

　・非言語コミュニケーションが上手い

　・各段階で患者さんと話をした。

　・患者が快適に過ごせるようにした

　・適切な機器を正しく使用したりしています。

　・適正に使用されており、手を抜かずに一貫して使用されている。

方法

様々なレベルの教育経験を持つ臨床教員が学生の頭からつま先までの診察のビデオを見て、私たちの評価ルーブリックを使用して学生を採点しました。これらのスコアは、評価者内および評価者間の信頼性を評価した。

結果

合計15本の学生ビデオを、教職経験の異なる5人の教員がレビューした。評価者間の一致度（評価者間）は、単一尺度と平均尺度については良好であり、単一尺度と平均尺度については、評価者間の一致度（同一評価者が2回）は良好であった。

考察

我々は、我々の機関が開発した身体検査評価ルーブリックは、学生が臨床実習を開始する前に身体診察の習熟度を証明するための信頼できる手段であると結論付けている。

外科トレーニングにおける拡張現実：システマティックレビュー

Augmented reality in surgical training: a systematic review
http://orcid.org/0000-0002-5305-1069

Matthew Adam Williams1, James McVeigh1, Ashok Inderraj Handa2, Regent Lee2

pmj.bmj.com

抄録
このシステマティックレビューの目的は、外科手術トレーニングにおける拡張現実（AR：augmented reality）の現状について最新情報を提供し、従来の手技と比較して説明されている利点についてさらに報告することである。PICO（Population, Intervention, Comparison, Outcome）戦略を採用し、適切な研究質問を策定し、MEDLINE、CENTRAL、Google Scholarに入力する厳密な検索用語を定義した。検索では合計236件の結果が返ってきたが、そのうち18件が最終的に含まれるように選択された。研究は外科領域の全範囲をカバーし、手術期間、精度、術後合併症率などの転帰を報告した。コンピテンシー、外科的意見、術後合併症率などのアウトカム指標はAR技術が有利であったが、手術時間は増加しているように思われる。

序章
外科はその性質上、非常に視覚的で触覚的な専門分野であり、解剖学的構造の三次元的な配置とその関係性をしっかりと把握し、臨床実習の基本原則を伝えることが求められます。死体解剖と専門家の指導が正式な外科教育のゴールドスタンダードであることに変わりはありませんが、伝統的な教育方法を補強し、次世代の外科医を鼓舞するために、新しいデジタルアプローチを研究しています。

一方、手術分野におけるARのエビデンスベースは、コスト削減、合併症率の低下、包括的な知識の習得、手術パフォーマンスの向上などのメリットが期待されていますが、実証されていない。

したがって、このシステマティックレビューの目的は、外科手術トレーニングにおける AR の現状について最新情報を提供し、従来のトレーニング技術と比較した場合の利点についてさらに報告することである。

方法
PICO 法を用いて適切な研究課題を設定した：「AR を用いたトレーニング（介入）を受けた外科研修生（母集団）は、より伝統的な方法（比較）を受けた研修生（比較）と比較して、教育成績指標（アウトカム）の向上を示すか？

結果

システマティックサーチでは合計236件の結果が確認された。タイトル別に初期スクリーニングを行い、重複を除去した後、202タイトルが残った。これら202タイトルは抄録を読むことでさらに精査され、その中から31論文が全文を読むことで精査された。この段階では、以下の理由により最終的に13論文が除外された。

定性分析

最も頻繁に報告されたアウトカムは、コンピテンシー、手術/手術時間、Likert尺度のアンケートで記録されたユーザーの意見、術後合併症率であった。

定量的分析
いくつかの研究は同様の転帰を報告しているが、アプローチ、手技、コホート選択、および方法に大きなばらつきがある。外科の専門性とコホート選択のグレードの多様性におけるこのような不均一性のため、選択された出版物間の有効な比較は不可能であり、したがってメタアナリシスは達成されていないことが決定された。

議論
このシステマティックレビューは、従来の手技と比較して AR が外科トレーニングに与える影響を調査するヒト臨床試験に焦点を当てています。その結果、外科手術の専門分野を網羅した18の論文が明らかになりました。これらの論文の中では、ARは主に、教育的な運動技能訓練のためのシミュレータスタイルのプラットフォームとして、または術中のナビゲーションガイドとして使用されていた。報告されている研究のうち、実際の臨床環境で行われたのは2件のみであることを考えると、現段階ではまだARは外科手術における実験的な技術であると考えるべきであろう。

コンピテンシーに関しては、すべての試験で従来の手技と比較してARを使用した場合、差がないか、またはパフォーマンスが向上していることが示された。大半の研究では、従来のフリーハンド手技と比較して、客観的な尺度、特にターゲットからの距離（mm）を考慮した場合に、このような結果が得られている。

手術時間に関しては、報告された論文の中で真のコンセンサスが得られていませんでした。従来の手技に比べてARの使用は遅いというデータが多かったが、あらゆる可能性が見られた。トレーニングの目的では、時間は全体的に許容可能な能力レベルに到達することに比べれば、それほど重要ではない。この時間の増加は、ARの使用を採用する際に、ユーザーがサブミリ以下の精度で微細な定位に集中する能力に起因しているように思われる。

ユーザーの意見に関しては、1つの研究を除くすべての研究において、ARは外科医に支持されていた。研修生がテクノロジーを使うことを楽しめれば、研修生もテクノロジーに興味を持つようになることを評価しています。

術後合併症率に関しては、ARは重度の合併症とは無縁であった。軽度の合併症率は過去のデータと変わらなかった。外科手術に新しい技術を導入する場合と同様に、患者の安全性が優先されなければならない。

AR手術におけるエビデンスの質に関する最近の批判を考えると、解析のための真の客観的尺度を求めたより質の高い試験デザインを見ることができたことは喜ばしいことである。しかしながら、共通のプロトコールがないため、試験デザインには無限のばらつきがある。

今後の研究では、手術時間、術中・術後の合併症、標準化された5ポイントのリッカート尺度の質問紙を用いて評価されたユーザーの意見に加えて、「目標との距離」や「精度」をコア・コンピテンシーのアウトカム指標として記録するために、機器追跡ソフトウェアの使用を推奨する。可能であれば、将来的には、別の施設での検証コホートを用いた研究を行うべきである。

結論
このシステマティックレビューでは、外科トレーニングにおけるAR適用の状況を報告するために18件の研究が含まれていた。患者コホートを用いて臨床的に実施されたのは2件のみであった。コンピテンシー、手術意見、術後合併症率のすべてがAR技術に有利であったが、手術時間は増加しているようであった。これらの所見は、ARがトレーニーの技術的パフォーマンスを向上させることの有益性を示している。

外科トレーニングにおけるARの使用に関する現在のエビデンスベースは、臨床的にARの使用を支持しており、ARが伝えるコンピテンシーの向上を考えると、手術時間の増加という唯一の潜在的な否定的な所見は、実際に許容できるものであると確信している。現段階では、AR使用のための有効なアウトカム指標を確立する必要がある。

・現在の研究課題

臨床現場での拡張現実の導入は患者にとって安全か？

拡張現実を利用する際に、新しい触覚デバイスを使用することで、パフォーマンスをさらに向上させることができますか？

外科医が長期的に拡張現実を使用する際のリスクプロファイルはどのようなものでしょうか？

専門職間学習のための脱出ゲームの有効性

Effectiveness of an escape room for interprofessional learning
Leigh Moore Narelle Campbell
First published: 03 September 2020 https://doi.org/10.1111/medu.14327

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14327?af=R

1 どのような問題に対処したのか？

専門職間教育は、21 世紀の臨床環境において医療従事者の学生が協働して実践するための準備をする上で重要である。専門職間教育を実施する上での課題は、様々な学生が参加できるようにカリキュラムと時間割を調整することにある。この課題は、対象となる学生が職場での学習に従事している場合や、専門職間活動がカリキュラムの外にあると考えられている場合には、さらに大きなものとなる。

2 何が試みられたのか？

健康をテーマにした脱出ゲームを開発し、チームワークと専門職間の実践に焦点を当てたカリキュラムの教育ワークショップをした。脱出のシナリオには、高齢者向け住宅施設を襲った自然災害が含まれていました。参加者は、少なくとも2つの専門分野から最大6名のスタッフが、施設内の入居者の安否確認を行うスタッフチームとしての役割を担う。チェック中に、床に意識不明の入居者「ナナ」がいるのを発見します。参加者は、健康問題と医療従事者の役割を浮き彫りにした一連のパズルを解くことで、救急隊員を呼ぶシミュレーションをすることでナナを救うことができ、「部屋から脱出」することができる。

脱出（45分）した後、チームは75分間の報告会と、以下の内容の対話型ワークショップに参加した。

・脱出ゲームでの「チーム」のパフォーマンスについての指導的リフレクションと自己評価。
・逃走中に明らかになった入居者の病歴に基づいて、チームで専門職間ケアプランを作成する。
・チームワークと専門職間の実践についての指導。
・作成したケアプランを実施する上での障壁や阻害要因についてのディスカッション。
・セッションの評価（自己評価による知識の変化と内容の小テスト）。

3 どのような教訓が得られたか？
7つの分野から50名の参加者がセッションを終了し、平均的な総合評価は10点満点中9.06点であった。参加者は、制限時間と健康をテーマにしたシナリオを用いたセッションのゲーミフィケーションは、現実の仕事の状況を反映しており、90%が従来の教育的なものよりもこの形式を好んでいると回答しています。娯楽性だけでなく、セッションの教育的価値も示されました。6つの学習目標に対する参加者の自己評価では、活動の前後で知識レベルの平均評価に統計的に有意な差が見られた。活動後の参加者の専門職間実践の定義の変化から、74%の学生が専門職間実践の用語をよりよく理解していたことが示された。ほとんどの学生が、将来的にチームメンバーとして貢献できるようになるためのポジティブな変化を説明できた。

脱出ゲームは、協働的な専門家間の実践に関するカリキュラムを提供するための魅力的で楽しい方法論であることが示された。しかし、伝統的な少人数グループのチュートリアルと比較すると、脱出ゲームは、配信時間と開発コストの両方でリソースが集中していた。さらなる研究では、ワークショップのみの状態の対照群を、脱出ゲーム＋ワークショップの状態と比較して使用することができる。また、学生の長期的な知識の保持や実践の変化を評価することも有用である。