A phenomenology of direct observation in residency: Is Miller's ‘does’ level observable?
Chris B. T. Rietmeijer, Suzanne C. M. van Esch, Annette H. Blankenstein, Henriëtte E. van der Horst, Mario Veen, Fedde Scheele, Pim W. Teunissen
First published: 14 December 2022 https://doi.org/10.1111/medu.15004
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.15004
はじめに
直接観察（direct observation：DO）に関するガイドラインでは、DOはMillerの「できる」レベル、つまり学習者が臨床場面で自立的に機能する能力の評価として示されている。しかし、文献によると、研修医が観察されると「不自然な」行動をとる可能性があることが示されている。この「観察者効果」を最小限に抑えるために、学習者は「通常行うであろうこと」を行うよう奨励され、実際の仕事の行動に関するフィードバックを受けることができるようになる。DOを受けた患者の経験に関する最近の現象学的研究は、このアプローチに疑問を投げかけるもので、患者は観察する監督者の参加を必要とし、また参加させるものであった。ガイドラインでは監督者の関与を最小限にするよう勧告されているが、監督者の意図的な関与がDO状況における研修医の経験にどのような影響を与えるかについては、十分な情報が得られていないのが現状である。そこで、研修医がDOの場面でどのような体験をしたのかを調査した。
調査方法
我々は、6名の一般診療（GP）研修医を対象に、解釈的現象学的インタビュー調査を実施した。生きた身体、生きた空間、生きた時間、生きた関係性という4つの現象学的レンズを用いてデータを収集し、分析した。オープンコードは、研修医の内省前の経験に共通する構造について明らかにしたものを解釈し、グループ化した。
結果
研修医は、観察監督者を単に観察者や評価者としてだけでなく、先輩として経験した。指導医を先輩として、また患者の身近な開業医として経験し、それが多くの付加的な相互作用につながった。研修医が指導医がいないように振る舞おうとすると、指導医がいることで状況が変化し、不安やハンディキャップを感じることがあった。
意味合い
観察者が観察するものは、少なくとも部分的には観察者の存在によって引き起こされている。自然科学でいうところのアーティファクトである。しかし、社会構成主義では、これらの人工物は、研修医の学習の軌跡に対する意味に関する対話のための有効な出発点となり得る。私たちの結果にしばしば反映されたように、曖昧にするのではなく、このことを明確にすることで、DOの状況における緊張を和らげることができるかもしれません。
上記のことをミラーのピラミッドに置き換えると 、「shows how」レベル以上のことは見えず、「does」レベルは、観察したことや他の情報源から推測したことを基に構築することになる。このような他の情報源に関しては、例えばエスノグラフィーや現象学から得られた、研修医のコンピテンスの進歩を評価する新しい補完的な方法を支持する知識が増えてきている
最後の実践的な意味合いとして、我々の結果は、研修医と指導医が患者と同じ部屋にいる目的や進め方に関する対話を改善できることを示唆している。この対話の重要な要因は、DOが双方向的で前景化されない場合、DO状況が学習にとって最も効果的であるように思われることです。
結論
今回の結果から、「観察者効果」はこれまで理解されていたよりもはるかに重要であることが示された。その結果、「does」レベルで、あたかも監督者がそこにいないかのように研修医の「本物の」行動を観察することは、理論的にも実践的にも不可能であり、誤解を招く概念であるように思われる：不可能を可能にするために、研修医に誤解を招くのである。また、監督者がその状況に参加することを避けようとするため、患者や研修医のニーズを無視する可能性があり、さらに、研修医や監督者が教育や学習の機会を無駄にしてしまうため、誤解を招きかねない。
今回の結果とこれまでの知見から、研修医と指導医が1つの部屋で一緒に患者ケアに従事する場合、一方向のDOに代えて、双方向のDOでworking and learning-togetherセッションを行った方が良いことが示唆された。
