医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

外科研修医の術前準備を探る

Before the scalpel: Exploring surgical residents' preoperative preparatory strategies
Danielle C. Cadieux Anuradha Mishra Mark A. Goldszmidt
First published: 10 January 2021 https://doi.org/10.1111/medu.14449

 

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14449?af=R

 

目的

「手術の準備をしてくる」ことが、手術の自律性のレベルに最も大きな影響を与える可能性があることが明らかにされている。

本研究では、外科研修医の術前準備の理解を深め、どのように社会的・物質的な力が実践を形作るのかを明らかにすることを目的とした。


概要/背景データ
術前準備は手術の学習において強力な役割を果たすことができる。研修医は、術前準備の方法についてのガイダンス、フィードバック、または明示的な期待を受けることはほとんどない。現在の実践を理解し、術前準備をサポートする方法を理解することは、外科訓練を改善するための私たちの努力における重要なギャップを表しています。


方法
様々な外科領域から15名の外科研修医を意図的にサンプリングし、詳細な個人インタビューに参加させた。その後、7名の研修医を対象に、2つの「Return-of-finding」フォーカスグループを実施した。一定の比較、理論的なサンプリング、矛盾するデータの追求、および研究者のチェックにより、厳密さが高められた。

 

結果
研修医は、技術的スキルの向上、手技の知識の向上、患者の特定性の向上、手術の好みの把握という4つの重点分野に対応した様々な戦略を利用していた。


・技術力の開発
研修医は、技術的スキルの開発は、主に手術中の活動時間を最適化することに依存していると説明していた。手術室の外では、技術的スキルの開発は主にシミュレーションと死体実習を通して行われた。特定の症例に焦点を当てた場合、一部の研修医は、「ウォーミングアップ」のためにシミュレーショ ンを使用した。シミュレーションは非常に評価されているが、時間とリソースが必要なため、研修医が独自にシミュレーションを手配することは稀であった。シミュレーションに加えて、何人かの研修医は、遭遇した技術的エラーをメモしたり、病理検査の結果を確認して手術マージンを評価したり、術後の経過について外科医と話したり、自分自身の手術の記録を確認したりすることで、手術結果に基づいてスキルを向上させていると述べていた。

・手技知識の向上
解剖学、手技のステップ、手技のバリエーション、適応/禁忌、合併症の理解に関連した準備の側面が含まれていた。手技の知識を向上させることは、初期の段階で研修医にとって最も重要視されていた。技術的なスキルの開発とは対照的に、手順の知識への焦点は主に認知的なプロセスであった。研修医は、手技の理論と手順を理解するために、教科書、手術目録、ウェブ検索(UpToDate、MedScape、Google)、およびビデオからの情報を利用した。

 

・患者の特異性を高める
特定の症例については、患者のカルテ、検査報告書、画像診断などを確認した。研修医は一般的に、症例を始める前の晩、または数分前にこれらの情報を確認していました。

 

・手術の好みを知る
外科医の手術の好みに焦点を当てた戦略には、外科医の手術の好み、手順のバリエーション、指導スタイルを学び、それに適応するための準備戦略が含まれていた。直接的な方法では、手術の直前に外科医にメールを送るなど、外科医の好みを直接尋ねることが含まれていた。しかし、より一般的には、研修医は間接的な方法を用いているようであった。その例としては、古い手術の記録を検索したり、同僚に話したり、先輩研修医が作成した手術の好みを説明した共有ノートを確認したりすることが挙げられる。

 

しかし、研修医はまた、「準備をする」とは何を意味するのかについての限られたガイダンスを受けており、準備を達成する上で大きな課題を経験していると述べている。準備の努力を可能にしたり、制約したりする社会的なものと物質的なものが混在していることが、個々の戦略に影響を与えていた。

 

研修医がどのように準備するか、研修医と外科医の関係に影響を与える3つのローテーション構造を特定した。1つ目は見習いスタイルで、1人の外科医と一緒に働くというものであった。この構造では、研修医は初期の段階で技術的なスキルや手術の好みを急峻な曲線で学習し、手技がより身近なものになるにつれて改善していくと述べていた。この体制では、クリニックで患者を確認し、事前に手術計画を話し合う機会が与えられていた。2番目の構造は、少人数の外科医(2-3名)で作業するというもので、手術の学習曲線に関しては多くの共通点があったが、術前の計画について話し合う機会が少なく、手術のバリエーションに注意を払う必要があった。チームベースのローテーションに参加した研修医は、より多くの外科医グループと一緒に仕事をした。このようなローテーションでは、研修医は、研修医と外科医のペアリングが頻繁に変わるため、手技の詳細や手術の好みに素早く再認識しなければならない。
「手術リスト」は、術前準備として機能する主要な材料であった。患者、外科医、予約された手技に関する基本的な情報を含む約24時間前に入手できるようになっていた。多くの状況では、研修医が翌日に予定されている手技を知ったのは、手術室リストが利用できるようになるまでであった。


術前の準備には時間が重要な要素であると認識していた。しかし、準備に必要な時間については、研修医の認識に大きな違いがあった。ほとんどの研修医は症例の数分から数時間前に準備をしていると回答している。必要とされる時間は、一般的には、経験や手技への慣れが進むにつれて短くなっていった。複雑さ、慣れ親しんでいること、予想される自律性のレベルのバランスをとることによって、準備に費やす時間を優先する必要があると述べています。個人的なノートは、将来の同様の症例に備える際の主要な情報源となり、手順が「ルーチン」になるまで反復的に更新された。

 


術前準備を支援し、向上させるために、研修医、研修医、プログラムが考慮すべきと考える3つの重要なポイントについて考察する。

・準備の方法を知ることと材料の特定
症例に備える方法を学び、最良のリソースを見極めることは、困難なことである。教科書の使用だけでは不十分であると一貫して認識されていた。その結果、準備は、意図的な手技練習ではなく、精神的な見直しや手技のリハーサルなどの認知的なプロセスに焦点が当てられていた。

特に、簡単にアクセスでき、すぐに確認でき、手術のバリエーションをカバーするデジタルリソースやビデオに重点を置くことは、教科書に記載されている情報を補完するために考慮されるべきである。手術手技の多様性が大きいことを認識し、手術の多様性に遭遇する可能性が高い領域を強調することができます。リソースを作成した研修医の学習効果を高めると同時に、将来の研修医がリソースを調達する際に必要となる時間を減ら すことができる。

・準備のタイミングとローテーション構成の影響
見習いモデルがチームベースのモデルよりも優れており、ケアの継続性を提供する機会を提供することを見出した以前の文献と一致している。見習いモデルが不可能な場合は、できるだけ早く研修医に手術の割り当てを伝え、高度な準備の機会を提供することに重点を置くべきである。

・モチベーション、エージェンシー、手術への準備ができていることを示す。
準備のための時間を確保できるような支援的な体制、支援的な教員、勤務時間を持つプログラムが特定された。興味深いことに、準備に関係なく手術時間が与えられるという仮定もモチベーションを低下させるようである。その結果、かなりの量の準備は、積極的な手術時間を確保するために、精神的な復習や手順のリハーサルなどの認知的プロセスに焦点を当てている。対照的に、報酬の大幅な増加がないため、意図的な身体的練習に費やされる時間は少ない。これは、準備の価値を再定義することで、焦点の異なる領域へのシフトを奨励することによって学習を強化することができる機会を表しています。


結論
本研究で得られた知見は、準備のばらつきや、研修医、教員、プログラムが実践を改善するために考慮すべきことを詳しく説明することで、可能な解決策を提示するものである。その第一歩として、プログラムが研修医、教員、レジデントプログラム委員会との明確な対話と考察を始めることを提案する。