医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

百聞は一見に如かず。失敗することの難解さへの洞察

Seeing but not believing: Insights into the intractability of failure to fail
Andrea Gingerich Stefanie S. Sebok‐Syer Roseann Larstone Christopher J. Watling Lorelei Lingard
First published: 19 June 2020 https://doi.org/10.1111/medu.14271

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14271

 

失敗現象を対象とした研究情報に基づいた解決策があるにもかかわらず、観察された研修生の無能さについての文書化が不十分なままである。

評価者は、たとえ臨床成績が十分でないことが認識されていても、平均以下の評価や否定的に解釈される可能性のあるコメントを書くことに抵抗感を持つことが多いことが明らかになっている。不十分な文書化はコンピテンシーベースの評価アプローチにとって特に問題である。なぜなら、無能な研修生を有能な研修生と誤分類したり、臨床パフォーマンスの証拠を十分に文書化しなかったりすることが、研修生の不正確な評価につながるからである。

「十分な能力を持たない医師や研修生は、専門的な医師の実践の1つ以上の分野で許容される基準を維持することができないのに対し、無能な医師は、専門的な医師の実践の範囲内で効果的に実行するために必要な能力(認知的、非認知的、コミュニケーション的)と資質を欠いている」

評価言語が監督者の無能の概念とずれていると、文書化が妨げられる可能性がある。フレームワークは能力を箇条書きにしたり、無能について曖昧にしたりする傾向があるため、監督者が潜在的に無能な訓練生に直面した経験をどのように理解し、記述するかをよりよく理解することで、アセスメントの設計が改善される可能性がある。

 

評価方法

構成主義的根拠理論の方法論に従って、一定の比較アプローチを用いた分析は反復的であり、データ収集の情報も得られた。私たちは22人の医師に、無能を示す研修生を監督した経験についてインタビューを行いました。彼らは「無能」という言葉を嫌悪していることがすぐにわかりました。

 

結果

医療訓練に対する監督者の期待がどのように3つの関連概念を支えているかを詳述する。

(a) 期待された学習への取り組みを通じて行われる進歩としての能力の概念

指導医としての経験を共有する際には、医師は注目すべき研修生について、研修生全員に期待していたものと比較しながら説明していた.

研修生は、時間通りに来て、準備をして、臨床経験に参加し、指導やフィードバックを受けながら、より良い努力をすることを期待されていた。研修生は謙虚になり、自分の限界を認識し、必要なときには助けを求めることが期待されていました。

監督者は、研修生が優れた学習者になると信じており、研修生が学習に取り組む準備ができていて、意欲的で、意欲的に学習に取り組むことができることを期待していました。

進行の中核となる概念は、学習の繰り返しのサイクルへの関与であった。

要約すると、コンピテンスが学習との関わりを必要とする継続的な進行として概念化されている場合、学習との関わりによって進行している限り、訓練生は軌道に乗っていることになる。

 

(b) 期待が満たされなかった場合の不信感の段階

監督者が、訓練生のパフォーマンスが不十分であることに最初に気付いた方法を回想すると、説明の中には何を見ているのか不明瞭な点が含まれているのが一般的であった。彼らは状況に戸惑っているようで、何が起こっているのか理解するのが難しいと表現していました。

研修生がミスをしたり、指導を必要としたりすることは予想されていたが、研修生が学習に取り組むことが広範囲かつ継続的に困難になることは予想されていなかったということである。研修生は優れた学習者であると信じ、学習に取り組むことを期待していることが、医師が医療訓練と能力をどのように概念化するかの基礎となっている。このことは、不十分な学習への関与が不十分であり、結果として問題のある進歩をもたらし、監督者の対応を挫折させてしまうことを意味している。

 

(c) 学習への取り組みが不十分であり、その結果として問題のある進歩をもたらし、監督者の強化された努力に対応できない研修生を不完全なものにしているという概念

監督者は、成績不振の研修生には、時間の経過とともに明らかになるパフォーマンスのパターンがあると説明しました。

進行が滞っていることは能力不足を示しているため、監督者は、学習に取り組もうとしていた研修生が失敗した原因を探していると述べた。彼らが説明した共通の原因は、次の 3 つのカテゴリーに分類された。(a) 現在の一時的な状況的要因で学習から注意を逸らしている、(b) 学習を妨げている医学的または精神医学的状態、(c) 学習障害で学習を妨げている。進行が滞っている原因を特定することで、監督者は訓練生を適切な支援に導くことに自信を持つようになった。

医師は、すべての研修生が学習し、学んだことをその後の臨床経験に応用して進歩する能力を持つべきであるという信念と期待から始めた。そのため、成績不振は予期せぬことであり、指導医に不信感を抱かせ、その驚くべき証拠を別の説明で説明しようとした。監督者は、能力不足を次のように概念化していた:病気やライフイベント、学習障害などの理由で学習に取り組むことができず、進行が滞ってしまった場合や、興味や洞察力、謙虚さがないために学習に取り組もうとしない場合などであった。

 

結論

(a) コンピテンスとは、経験的な学習への関与に依存した発達段階を経た進行としての能力であり、(b) 不十分なパフォーマンスとは、強化されたスーパービジョンに対応できない学習に関与できない、あるいは関与しようとしないことによる問題のある進行としての能力である、というものである。

医師は、指導者の努力に支えられて経験的な学習に従事することで、研修生が発達段階を経て能力を向上させていくことをコンピテンシーと概念化している。しかし、パフォーマンスの低さは期待を裏切るものであり、我々の調査結果は、失敗の失敗現象の前に不信感の段階があることを示している。認知的不協和のこの段階は、パフォーマンスの自信に満ちた文書化を妨げ、パフォーマンス不足の識別を遅らせる可能性があります。監督者は無能という言葉に不快感を覚えますが、彼らは3つの関連する要素の周りにそれを特徴付け、不十分なパフォーマンスを認識することができます。(a) 学習に関与することができない、または意欲がないこと、(b) 進行が停滞している、または問題のあること、(c) 監督上の努力を強化しても対応できないことである。これらの要素は、評価の目的で個別に、または組み合わせて使用することができ、追加の監督や学習機会を与えられてもゆっくりと進歩している者から、強化された監督にもかかわらず、もはや進歩していない、または学習に効果的に関与していない者まで、より広範囲の研修生を特定することができる可能性がある。臨床現場での社会的相互作用を通じた学習過程に焦点を当てた指導者の焦点を、現代の教育の枠組みや評価方法と整合させるためには、さらなる研究が必要である。