Systems-Based Practice and Health Systems Science in Graduate Medical Education: Recommendations for Embracing This Critical Core Competency.
DeWaters AL, Cooney R, Gonzalo JD, Gorski V, Goss E, Kim JG, Skae CC.
J Grad Med Educ. 2025 May;17(2 Suppl):48-52. doi: 10.4300/JGME-D-24-00571.1. Epub 2025 May 15. PMID: 40386474; PMCID: PMC12080499.
1. 現状認識と問題の深刻さ
アメリカ医療システムの課題
- 医療費: 他の先進国と比較して異常に高い医療費
- 健康格差: 深刻な医療アクセスと健康結果の不平等
- 医療の質と安全性: 継続的な患者安全上の懸念
システム基盤実践（SBP）の現状
- 制度上の位置づけ: 25年前からACGME（医学大学院教育認定評議会）の6つの中核能力の一つ
- 理想的な効果:
- 高価値医療の実践
- 人口健康と健康格差への対処
- 医療の質向上
- 患者安全の最適化
- 安全で効果的、患者中心、タイムリー、効率的、公平な医療の実現
「孤児の能力」問題
- 研修医の混乱: SBPの臨床実践における具体的役割が不明
- 指導者の困惑: SBPを研修プログラムに効果的に統合する方法が不明
- 悪循環: SBPに習熟していない医師の輩出→医療システム問題の悪化
2. 研究背景と方法論
研究チームと期間
- 期間: 過去5年間の継続研究
- 組織: アメリカ医師会「レジデンシー再構想イニシアチブ」の2チーム
- 発見: HSS（医療システム科学）とSBPは並行する概念的枠組み
学習環境（LE）フレームワーク
- 開発者: Gruppen他（医療職教育における学習環境要因の分類不足に対応）
- 4つの領域: 組織的、個人的、社会的、物理的領域
- 活用目的: 体系的なプログラム計画と実装戦略の提供
3. 領域別提言
組織領域：文化・政策・カリキュラム構造
実施すべき具体策（Do）
1. 文化的統合の実現
- 90秒患者安全モーメント:
- 全カンファレンスの冒頭で実施
- 実例：研修医が患者安全エラーを防いだ最近の事例紹介
- エラー認識過程と防止・報告手順の強調
- 15分間多職種チーム会議:
- 病棟回診開始前の必須活動
- 実例：内科病棟看護チームとの病院獲得せん妄減少イニシアチブ
- 患者室の窓ブラインドの日中開放確認など具体的取り組み
- 価値推奨事項の共有:
2. プログラム統合戦略
避けるべき行為（Don't）
- 講義限定アプローチの回避:
- 問題：プログラムリーダーは講義提供を主張するが、研修医は教育を受けた認識なし
- 解決：日常患者ケアでのSBP/HSS要素の明確な指摘と注意喚起
個人領域：専門職アイデンティティ形成・福祉・個人成長
実施すべき具体策（Do）
1. 制度市民としての研修医
- 完全統合された市民: 研修医を変革推進者として認識
- 委員会参加:
- 実例：院内感染防止品質改善委員会への配置
- 品質プロトコル開発過程の学習機会提供
- 参加時間の確保と保護
2. 個別指標の共有と評価
- 品質ダッシュボード: 全研修医の個別品質・人口健康指標
- 半年評価での振り返り: 自身の指標の公平性と質についての考察
- 同僚比較: ピア比較による自己認識向上
- システム責任の理解: より大きな医療システムへの責任感育成
避けるべき行為（Don't）
- 業務量圧迫の無視:
- 定義: 完了時間の等価増加なしでの業務量増加
- 観察された問題: SBP/HSSプロジェクト参加困難、全体的業務負荷、福祉低下
- 解決策: SBP/HSSスキル発達時間確保のためのローテーション再設計
社会領域：対人関係・教師・患者ケア関係
実施すべき具体策（Do）
1. 教員研修の必要性
- SBP/HSS能力不足: 観察された多くの教員のSBP/HSS定義理解困難
- 臨床刷り込み: 学習者と教員関係における重要性
- ベッドサイド教育統合: 小規模な統合方法の教育
2. 構造的能力の統合
- 定義: 「社会構造が社会集団や個人に与える影響の理解」
- 臨床推論への統合: 教員研修セッションでの文献レビュー
- 具体的評価例:
- 患者の転院時ケアの安全性評価
- 管理決定への高価値ケア原則統合の質評価
避けるべき行為（Don't）
- マクロシステム限定アプローチ:
- 問題: マクロシステムのみの焦点
- 解決: 研修医が関係を持つ個別患者症例への適用
- 重要性: ミクロシステム/関係性教育の追加でSBP/HSS理解促進
物理領域：実際の学習・実践空間
実施すべき具体策（Do）
1. 同一物理空間の重要性
- 指導医と学習者: 臨床日の少なくとも一部での同一空間配置
- メンタルモデル矛盾の解決:
- 研修医の誤解：SBP/HSS関連業務は指導医になれば不要
- 現実：患者メッセージ対応、医療費に関する質問、各種書類作成等
- 物理的分離による誤解悪化の観察
2. 期待値設定の重要性
- 将来業務要件の理解: 指導医のSBP/HSS業務の可視化
- 現実的な職業準備: 実際の医師業務への適切な準備
避けるべき行為（Don't）
- 多職種チーム近接性の軽視:
- 重要な職種: ソーシャルワーカー、ケアコーディネーター、上級実践臨床医
- 観察された問題: 物理空間再設計による学習者と多職種チーム分離
- 結果: 患者ケアの悪化、コミュニケーション・調整の困難
- 当初の誤解: プライベート空間提供が利益と考えられたが後に後悔
４. 研究で得られた重要な洞察
パイロットプログラムからの学習
- 文化の重要性: プログラム文化がSBP/HSSを重視しない場合、パイロットは失敗
- 統合の必要性: 日常業務への積極的な統合が成功の鍵
- 継続性の確保: 一回限りの介入ではなく継続的な取り組みが必要
研修医の反応と課題
- 理解の困難: 抽象的概念としてのSBP/HSS理解の難しさ
- 実践との乖離: 理論と実際の患者ケアとの関連性理解不足
- 時間的制約: 既存の業務負荷による新しい学習機会への参加困難
教員の課題
- 定義理解不足: SBP/HSSの基本的定義理解の困難
- 統合スキル不足: 日常臨床教育へのSBP/HSS統合方法の不明確性
- 評価困難: SBP/HSSスキルの適切な評価方法の不備
５. 結論と今後の方向性
緊急性の認識
- システム改善の必要性: 医師がケアを提供するシステムの改善（悪化防止）
- GMEリーダーへの支援: SBP/HSS教育確立のための具体的指導必要
- 必須内容の実装: 提示された「実施すべき/避けるべき」事項の遵守
実装の現実性
- 段階的アプローチ: 全ての提言の同時実装は不要
- プログラム特性考慮: 各プログラムの特性に応じた適応
- 継続的改善: 実装後の評価と調整の重要性
将来への期待
- 医師能力向上: SBP/HSS能力を持つ医師の輩出
- 医療システム改善: より安全で効果的、公平な医療システムの実現
- 患者アウトカム向上: 最終的な患者ケア質の改善
