Powerful medical education improves health care quality and return on investment
William C. McGaghieORCID Icon,Jeffrey H. BarsukORCID Icon,Diane B. WayneORCID Icon &S. Barry IssenbergORCID Icon
Published online: 06 Nov 2023
Cite this article https://doi.org/10.1080/0142159X.2023.2276038
はじめに
パワフルな医学教育（Powerful medical education：PME）には、エビデンスに基づく教育を重視し、イノベーションを支援する研究室や組織に組み込まれた、専門知識の科学に基づく新しいテクノロジーの使用が含まれる。これは、成果にばらつきのある時代遅れの徒弟制度モデルに依存する従来の医学教育とは対照的である。PMEは、効率性や費用対効果を含む教育効果指標に基づいた臨床能力開発のアプローチを構成する、特徴、条件、仮定、および文脈変数の融合体を含む。
方法
本論文は、SANRA基準に基づき、リアリストレビューの原則に基づいた叙述的レビューである。レビューでは、専門知識の新しい科学から引き出された習得学習と意図的実践の原則に重点を置いたPMEモデルを取り上げる。Pub Med、Scopus、Web of Scienceの検索語には、医学教育、専門知識の科学、習得学習、トランスレーショナル・アウトカム、費用対効果、投資対効果などが含まれる。文献は包括的であり、引用文献は選択的である。
結果
PMEは、7つの条件と仮定、および4つの文脈変数のグループに組み込まれた12の特徴の統合セットとして記述されている。PMEは、従来の臨床教育や悪い知らせを伝えるスキルの習得と比較して、人工呼吸器患者管理の学習成果が向上したことを示す事例を通して説明される。また、医師やその他の医療提供者のPMEが、患者ケアの実践、患者の転帰、および投資収益率に、トランスレーショナルな下流効果をもたらしうることを示す証拠も示されている。PMEから派生するいくつかのトランスレーショナルな医療の質の改善には、感染症の減少、医師、患者、および家族間のより良いコミュニケーション、優れた出産結果、より効果的な患者教育、および投資収益率などが含まれる。
結論
本稿は、安全で、効果的で、コスト意識の高い医療を提供することが期待される医師を輩出する責任を負う病院、医療システム、および医学教育機関に対する課題として結ばれている。
「パワフルな医学教育」（PME）は、コンピテンシーに基づく医学教育（CBME）、委託可能な専門的活動（EPAs）、および職場に基づく枠組みの中での臨床学習成果の一貫した評価を重視する医学教育へのアプローチである。その可能性にもかかわらず、CBMEとEPAの成果を実施し、確実に測定することは困難であった。
過去15年間にわたり、ある医学教育研究グループは、様々な教育技術と専門知識の科学からの洞察を用いて、専門医の育成を目的としたPMEカリキュラムの開発と評価を行ってきた。これらの技術は、縫合パッドのような基本的なツールから、てんかん状態管理、患者とのコミュニケーション、僧帽弁修復手術のような複雑な臨床状況に対応する高度なシミュレーターまで多岐にわたる。このアプローチの根底にあるのは、医療における専門的なパフォーマンスは、厳格で安全な学習環境における実践、フィードバック、サポートを通じて開発されるという原則である。
PMEは、意図的実践（DP）と習得学習（ML）の原則に基づいて構築されており、学習成果として「すべての人に卓越性」を提唱している。PMEモデルは、学習と評価、管理、人材という3つのカテゴリーに分けられた12の特徴を提案し、医学教育のための統合的なアプローチを確立している。しかし、実際の現場では、PMEのすべての側面が一度に達成できるわけではないことを認識しており、教育機関はそれぞれの状況に応じてこれらの原則を適応させている。
21世紀に入ってからの20年間で、シミュレーション機器、没入型リアリティ、シリアスゲームなどの医学教育技術が急増し、患者に危害を加えることなくDPによるスキル開発が可能になった。これらの技術は、人工知能の統合と並んで、医学教育の方法に革命をもたらし、伝統的な暗記から、より技術に依存した方法へとシフトしている。
専門知識の科学に基づいた医療教育技術の効果的な活用は、学習の成功に不可欠である。これには、専門知識を支えるコンピテンシーを理解すること、スキルを習得のための測定可能なステップに分解すること、評価とフィードバックによってDPの機会を提供することが含まれる。
ノーベル賞受賞者のダニエル・カーネマンとカール・ウィーマンが支持するアクティブ・ラーニングは、「十分な」学習よりも、定期的な練習、フィードバック、高い基準を重視する。ハーバート・サイモンもまた、教育への期待において凡庸さに落ち着くことを戒めている。
PMEの提供には、学習者がカリキュラムの単元や評価を通して、習得に向けて積極的に進歩するような体系的な教育設計が含まれる。これは、レジデンシー準備プログラムの例であり、安全で、管理され、寛容な学習環境が特徴で、十分な練習と改善の機会があれば、「すべての人のための卓越性」が達成可能である。
PMEにおけるマスタリー・ラーニングの10要素には、意欲的な学習者、適切な難易度で明確に定義された課題への取り組み、集中的なDP、信頼できる評価、実行可能なフィードバック、研修生による自己モニタリング、マスタリー基準に達するための評価、継続的な改善目標が含まれる。
PMEを臨床現場での患者ケア経験と統合することで、マスタリーラーニングは技能や知識を向上させるだけでなく、その定着や衰えにくさにも貢献し、医療集中治療室（MICU）のような環境での患者ケアに不可欠な臨床技能の研修医トレーニングを強化することができる。
このテキストでは、研修医の人工呼吸器患者管理（VPM）とコミュニケーション、特に患者への悪い知らせ（BBN）の伝え方のスキルを高めるために開発された、2つのシミュレーションに基づく習得学習（SBML）カリキュラムについて論じている。
人工呼吸器患者管理（VPM）：
従来のVPMのトレーニングでは、講義と医療集中治療室（MICU）での臨床経験が一般的であった。
Schroedlらの研究では、従来のトレーニングとSBMLカリキュラムが比較された。SBML群では、さまざまな肺生理学的管理に関するシミュレーション、教育、フィードバックを用いた予備試験を行い、合格最低点（MPS）を達成するまで再試験を行った。従来のグループはこのシミュレーションを強化したトレーニングを受けなかった。
その結果、SBMLを受けた研修医全員がMPSに到達したのに対し、従来の研修医で到達したのは1名のみであった。従来の方法では、研修医のVPM能力を育成するには不十分であることが判明した。
コミュニケーション技能-悪いニュースを伝える（BBN）：
VermylenらはBBNのためのSBMLプログラムを作成し、事前テスト、標準患者を用いた意図的な練習、フィードバック、MPSに達するまでの事後テストを行った。
トレーニング前には、MPSに到達した医学生はほとんどいなかった。その後、すべての学生がMPSに達したか、それを上回った。
卒後フェローを対象とした追跡調査では、臨床経験がBBNの能力とイコールではないことが確認されたが、SBMLトレーニングにより習得することができた。
いずれの研究も、人工呼吸管理や医療現場における悪い知らせの効果的な伝達といった複雑な臨床技能の習得には、能動的な学習と意図的な練習が不可欠であることを強調している。ICUローテーションという従来のアプローチだけでは、技能の習熟を保証するには十分ではないかもしれない。この研究は、より良い研修成果を得るためにSBMLカリキュラムを導入することを支持している。
医療の質、費用対効果、患者の転帰に対するPractice-based Medical Education (PME)の影響について、NIHに着想を得たトランスレーショナル・サイエンスの成果を評価するためのフレームワークに従って、T1からT4までの範囲で論じている：
T1：管理されたシミュレーション環境における学習成果の向上。
T2：患者ケアの実践向上。
T3:感染症の減少や入院期間の短縮など、患者の転帰の改善。
T4：スキルの維持や病院の効率改善などの間接的な利益。
シミュレーションに基づく習得学習（SBML）：中心静脈カテーテル挿入にSBMLを取り入れたPMEでは、臨床スキルの定着が向上し、患者の合併症が減少し、血流感染率が85％減少した。
産科医療：英国での研究によると、シミュレーションに基づく教育は産科救急の管理スキルを向上させ、より良いケアの実践と新生児傷害の減少につながる。
チームトレーニングとコミュニケーションスキル：PMEは、蘇生プロトコルの遵守やコードステータスの議論の主導など、医療従事者間のチームトレーニングやコミュニケーションの改善に効果的である。
適応的専門知識と批判的思考：適応的専門知識とクリティカルシンキングは、医療教育に不可欠であることが強調されており、現在のカリキュラムでは、これらの概念を効果的に取り入れるための開発が必要である。
投資収益率（ROI）研究：PMEの介入に適用されるフィリップスROIモデルは、様々な臨床処置における大幅なコスト削減を実証しており、利益対コスト比は4:1から7:1である。
脳卒中治療のDoor-to-Needle時間の短縮のような質改善プロジェクトは、費用対効果が高いことを示している。
課題と今後の方向性
本書では、複数の正解があり、急速に変化する臨床状況において、PMEの効果を測定することに課題があることを認めている。
今後のカリキュラムは、これらの課題に対処し、コストと価値の分析を取り入れる必要がある。
PMEはヘルスケアの質と患者の安全性を向上させるのに有効であるだけでなく、PMEの介入が適用され、スケールアップされた場合、医療システムにとって長期的に大きなコスト削減を示唆し、良い投資効果をもたらすことを強調している。
Practice-based Medical Education（PME）に関するナラティブ・レビューの結論と今後の展望
医学教育の現状:従来の医学教育は、時代遅れで非効率的であり、効果的で安全な医師を育てることに一貫性がないと言われている。医学教育の効果に関する伝統的な仮定は、習得基準の欠如、臨床技能習得の不正確な測定、教育プログラムの成果の不十分な評価のために、不十分であることを示唆する証拠によって覆されつつある。
PMEの利点：専門知識の科学に基づくPMEは、従来の医学教育と比較して、より良い結果をもたらすことが示されている。PMEで訓練された医師は、患者ケアと転帰の改善につながる、測定された専門知識のレベルが高いことを示している。さらに、PMEは費用対効果が高いことが示されており、投資に対するリターンが大きい。
政策と資金調達の問題：その有効性にもかかわらず、PMEは現在、医療政策の議論の重要な部分を占めておらず、政府や民間の医療機関による資金提供の優先事項にもなっていない。
PMEの枠組みの正当性:このレビューでは、PMEが、コンピテンシーに基づく医学教育（CBME）の遺産を強化する、エビデンスに基づくフレームワークであることを主張している。PMEのエビデンスを提供し、伝統的な教育を批判し、PMEがヘルスケアの質向上に貢献することを実証することで、SANRAの基準を満たしている。
医学教育の未来：この文書は、多様な選抜、公共サービス、そして専門科学に基づいた教育技術の活用を重視する医学教育の新時代を予期している。新技術の効果的な利用は、医療能力と患者の転帰を向上させるための中心となる。
今後の課題:将来の主な課題としては、すべての人にマスタリーラーニングを導入すること、複雑な臨床技能や治療行動を客観的に測定すること、チーム教育を進めること、人工知能を効果的に活用すること、医学教育システムにおける既存の慣性を克服することなどが挙げられる。
PMEの前向きな展望：本レビューは、従来の教育実践の枠を超え、個人と公衆の健康を大幅に改善し、費用対効果の高い医療ソリューションを提供するために、エビデンスに基づいたPMEの革新を提唱している。
