Teaching diversity to medical undergraduates: Curriculum development, delivery and assessment. AMEE GUIDE No. 103
Nisha Dogra,Farah Bhatti,Candan Ertubey,Moira Kelly,Angela Rowlands,Davinder Singh & show all
Pages 323-337 | Published online: 07 Dec 2015
Cite this article https://doi.org/10.3109/0142159X.2015.1105944
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0142159X.2015.1105944
多様性の定義
本ガイドにおける多様性は、単に民族や人種の違いに限定されない。Diversity in Medicine and Health (DIMAH)が採用する文化の定義は以下の通りである。
「文化とは、人々が知識や生活態度を伝達し、永続させ、発展させるための、社会的に伝達される共有された意味のパターンである。個人の文化的アイデンティティは、出自だけでなく、個人の状況や選択に基づく動的な実体である」
この定義に基づき、多様性教育は以下の前提に立つ。
- 各個人は唯一無二で複雑であり、文化や背景の一面だけで分類できない
- 医療専門職、教育者、学生、患者は皆、他者について仮定を持っており、これを認識し、相互作用への影響を最小化する必要がある
多様性教育とは何か
多様性教育は、臨床的に関連性のある原則に基づくアプローチであり、以下の能力を持つ医療従事者の養成を目指す。
- 自己の視点や行動、それらがどのように生じ、他者にどう影響するかについての自己認識に根ざした、生涯にわたる実践の省察を通じた継続的専門能力開発
- 敬意ある好奇心と共感の態度に基づく、患者中心のアプローチ
- 患者の疾病観や健康ニーズを考慮した、柔軟で判断を下さない実践
- 自分とは異なる、または異なる視点を持つ同僚、仲間、患者への敬意
重要なのは、多様性教育が以下のようなものではないという点である。
平等と多様性の関係
多様性と平等はしばしば混同されるが、両者は異なる概念である。英国では、医学部が女性や民族的マイノリティのアクセス向上に進展を見せた一方、低所得層の不利は依然として存在する。これは入学における平等の機会には対処したが、カリキュラムにおける多様性と差異への尊重には必ずしも対処していないことを示している。
平等は測定しやすい指標である。しかし、将来の実践者として、彼らが実践で遭遇する多様性に対処でき、自身の視点がケアにどう影響するかを省察できることも同様に重要である。
教育哲学
実証主義的アプローチ
多くの文化的多様性教育のアプローチは、世界について発見されるべき絶対的真実が存在するという立場に基づいている。この哲学は「生物医学モデル」と親和性があり、文化を医学的障害と同様に分類できる核心的能力として学習できるとする。
このアプローチの問題点は以下である。
社会構成主義的アプローチ
もう一つのアプローチは、より広い社会的文脈に根ざし、社会構成主義的視点に位置づけられる。この哲学は、文脈が関連性を持つため、一つの絶対的真実は存在しないと述べる。
このアプローチの特徴は以下である。
- 文化を特徴のリストに還元することを避ける
- 異なる人々が世界を異なって解釈することを認識する
- 文化の異なる要素間の関係と、それらが個人にとって持つ意味に関心を持つ
- 社会に対する多くの異なる視点が存在し、判断を控え、すべてが有効であることを認識する
2012年、Searsは交差性(intersectionality)フレームワークを提案し、これは文化的感受性アプローチと一致している。人種、民族、性別、社会階級、性的指向によって定義される社会的位置は、特定の社会的文脈内で、加算的ではなく乗算的に経験される。
カリキュラム設計
多様性カリキュラムの基盤
多様性カリキュラムは以下の基盤に支えられる。
患者中心ケア
- 患者が自身のケアに関する決定に積極的に関与する
- 共有意思決定モデルの重視
プロフェッショナリズム
- 批判的意識の発達
- 自身の偏見や先入観の理解
- 制度が患者経験や健康アウトカムに与える影響の認識
健康格差
- マイノリティや周縁化された患者集団に共通する健康格差への対処
- 個人および集団レベルでの理解
- 人権、構造的不平等、社会正義、社会的健康決定要因
カリキュラム構造
多様性カリキュラムは、スパイラルカリキュラムのフレームワークが有用である。これは、医学カリキュラム全体を通じて多様性を統合することに重点を置くためである。
推奨される最小接触時間は、コース全体で15時間の授業と、さらに15時間の独立学習である。これは、年間少なくとも3時間の正式な授業を基礎としている。
カリキュラム内容
GMCの平等と多様性戦略では、2010年平等法に記載された保護特性のニーズと好みを考慮することが言及されている。これには、年齢、障害、性別移行、婚姻および市民パートナーシップ、妊娠および出産、人種、宗教または信念、性別、性的指向が含まれる。
カリキュラムに含めるべき主要分野
- 多様性の主要概念(人間経験の多様性)、例：文化
- 平等、公平性、差別政策
- 多様性に関する国家医療/規制機関の要件
- 主要な多様性問題を説明するために使用される特定のグループ（障害、社会的剥奪、性別、性的指向、民族性、年齢、周縁化されたグループ）
- 人々が複数のグループに属する事実
- エビデンスに基づく実践
学習成果
DIMAHが提案する多様性カリキュラムの学習目標は以下の通りである。
- 文化的多様性に関連する主要概念を批判的に検討する
- 個人レベルでの多様性の意味を探求し、同僚、仲間、患者とのコミュニケーションに適用する
- 集団レベルでの多様性の意味を探求する
- 社会内の異なるグループに対する自身の態度や認識(個人的偏見を含む)を評価する
- 自身の態度が臨床実践に与える影響(肯定的および否定的)を評価する
- 偏見の可能性のある例と、これを効果的に挑戦する戦略を特定する
- 既存の機会均等法を説明する
- 健康とサービス提供における多様性の関連性を省察する
カリキュラムの実施
教育方法
多様性教育には、学生が知識を増やし、態度を探求し、スキルを開発できるよう、さまざまな教育形式の使用が必要である。
講義
- 主題を紹介し、学習の枠組みを提供する
- エビデンスの出典、歴史的背景、現在の議論を紹介する
- ただし、態度変容には限定的な価値
セミナーとワークショップ
- 態度変容は対話型小グループ教育によってより効果的
- 学生が自身の見解を探求し、互いに挑戦する機会を提供
臨床コミュニケーションスキル訓練
地域基盤医学教育
- 学生が多様性問題により密接に患者の生活や地域の文脈とのつながりを持って接する
- 体験学習は深い学習を促進する
- グループ内の異質性を目撃し、多様性の意味を省察する機会
e-ラーニング
- オンラインスクリプト動画、ブログ、ディスカッショングループ、読書資料
- 柔軟性があり、多数の学生に拡張期間にわたって情報を提供可能
- ただし、チェックボックス演習になるリスクがあり、対面作業や省察的実践とリンクさせることが重要
症例教材の使用
- さまざまな状況で使用可能
- 十分に開発され、より広い教育に統合される必要がある
- 多様性の側面を組み込むよう巧みに書かれた臨床症例
個人開発ポートフォリオ
ピア学習
- 学生が互いにインタビューし、類似性と差異を探求
- 仮定に挑戦し、感受性の高い質問を練習する機会
隠れたカリキュラム
多くの多様性学習(有用なものとそうでないものの両方)は、教師や学生が気づかないうちに非公式に起こる可能性がある。これは肯定的および否定的な効果を持ち得る。カリキュラム全体で多様性の側面を探求し、多様性教育の潜在的な弱体化に対処する必要がある。
評価
評価の重要性
多様性問題の評価がしばしば欠如している理由は、明確な学習成果の欠如に関連している可能性がある。しかし、テストされることを知ることで、学生はその科目に置かれている価値を理解できる。単一の評価方法がすべての学習成果に適しているとは考えにくい。
評価方法
OSCE(客観的臨床能力試験)
- 学生が多様性問題への対処方法を知っているか、示すことができるかを評価する一つのツール
- 文化的または言語的違いが主要な焦点であるステーションを含めることを検討
- ただし、シナリオが過度に複雑で非現実的になるリスクがある
- より形成的なOSCEと、異なるジレンマのあるステーションの使用が推奨される
筆記試験
- MCQと短答問題：多様性教育が単に関連知識体の獲得に関するものであるという見解を強化する可能性があるため、限定的な役割
- 省察的ポートフォリオ：省察の価値が認識され、省察スキルがほとんどの学校で教えられている
- エッセイ：省察的記述からの引用を使用して議論を展開
質問票
- 態度の変化を測定するツール
- 自己評価ツールとして機能し、学生が問題を省察することを促す
