Transformative Learning as a Theoretical Framework for Professionalism Lapses Among Health Professions Trainees: A Scoping Review.
Shah, D., Sheth, U., Meligy, M.E. et al.
Med.Sci.Educ. (2025). https://doi.org/10.1007/s40670-025-02412-w
背景と目的
プロフェッショナリズムの定義
- 医療従事者と患者間の信頼関係を築く価値観、行動、関係性
- 専門的能力、誠実性・公正性への献身、社会正義、人道主義などが中核価値
- 患者安全にとって重要
プロフェッショナル・アイデンティティ形成（PIF）
- 医療研修生が専門的価値観と行動を獲得する縦断的で変革的な社会的プロセス
- 個人的要因（自己認識、価値観、態度、属性）と社会的文脈要因（社会的相互作用、関係性）の組み合わせによって影響される
プロフェッショナリズムの欠如（lapses）
- 関与の欠如
- 不誠実な行動
- 無礼な行動
- 自己認識の不足
- 欠如の原因は個人と社会的・制度的環境の相互作用から生じる
- 研修早期の欠如は、研修後期や実践での再発リスクを高める
プロフェッショナリズムの是正
変革的学習理論は、メジロウによって提唱され、以下の4つの領域からなります：
- 混乱をもたらすジレンマ（Disorienting Dilemma）
- 批判的省察（Critical Reflection）
- 批判的対話（Discourse）
- 行動（Action）
研究方法
- MEDLINE・EMBASEデータベースを用いたスコーピングレビュー
- 1993年〜2024年に発表された76件の研究を分析
- 対象：医学、薬学、看護学、歯科学などの医療従事者研修プログラム
主要な知見
領域別の研究分布
- 領域1（混乱をもたらすジレンマ）：58件（最多）
- 領域2（批判的省察）：14件
- 領域3（対話）：19件
- 領域4（行動）：10件
各領域の特徴
領域1：混乱をもたらすジレンマ
- プロフェッショナリズムの欠如は主に以下4つに分類：
- 関与の欠如
- 不誠実な行動
- 無礼な行動
- 自己認識の不足
- 学生の洞察力や適応性が是正の成功を左右
領域2：批判的省察
- 省察的文章作成が洞察の発達と当事者意識の促進に有効
- 学生の変化への意欲と当事者意識が成功の重要な予測因子
領域3：対話
- メンターシップが構造化された個別支援を提供
- 同僚間の非公式なメンターシップも心理的負担軽減に有効
領域4：行動
- プログラム文化の重要性
- 早期発見、明確な是正方針、学生の積極的参加が重要
研究分野の偏り
- 大多数が医学研修生に焦点を当て、薬学、理学療法、看護学、歯科学などの他の医療専門職の研究は少ない
- 非医師分野での研究不足は、変革的学習がすべての医療研修プログラムに等しく適用可能かを判断し、プロフェッショナリズム是正を様々な教育文脈に合わせてカスタマイズする包括的理解を提供するための更なる研究の必要性を示唆
領域別の研究分布の意味
領域1（混乱をもたらすジレンマ）に大多数が関連：
- 混乱をもたらすジレンマは侵害された価値観と重篤度の程度の広範囲にわたる
- 是正介入を促す混乱をもたらすジレンマの重みは、行動と研修生の保護的資質（自己省察、フィードバックへの受容性、適応性）の関数
- プロフェッショナリズム欠如は混乱をもたらすジレンマとして機能することが多い
- それらがどの程度混乱をもたらすかは、学生が欠如をどの程度深刻に認識し、それを欠如として理解する程度の反映
他の領域（批判的省察、対話、行動）の記述は少ない：
- 批判的省察（特に省察的文章作成）：洞察の発達と研修生の当事者意識の促進の可能なメカニズム、教育者による研修生意図の解明と特徴化、個人化された学習者支援とカリキュラム開発の情報提供に使用可能
- 対話（特にメンターシップ関連）：学習者が不足を理解し個人的是正目標を開発することを可能にする手段、効果的な縦断的メンターシップは専門的アイデンティティ形成も促進、研修生間の非公式メンターシップはプロフェッショナリズム欠如の文脈での心理的苦痛を軽減
- 行動：現在の研修生知識にプロフェッショナリズム是正プロセスとプロフェッショナリズムカリキュラムを調整するプログラムの能力が有益、制度的促進要因と障壁の慎重な検討がプログラムの欠如対処能力を支援
変革的学習の先行研究との関係
- 医療専門職教育における変革的学習について広く議論する文献は存在するが、プロフェッショナリズム是正プロセスに変革的学習を直接適用した研究は少ない
- Vipler らは大学院医学教育の是正に適用される変革的学習について広く議論しているが、学部医学、医師助手、看護学、助産学、歯科学、リハビリテーション科学プログラムなどの他の教育研修プログラムについては議論していない
- 既存文献に変革的学習プロセスの各段階を直接適用した研究は筆者らの知識では存在しない
変革的学習プロセスの価値と実用性
教育者への価値
変革的学習プロセスは教育者が以下を行うためのレンズとして機能：
- 学生成長の構造化された理解の創造
- 是正のベストプラクティスの開発
変革的学習は教育者が「効果的な成人推論のスキルと変革的学習の気質—批判的省察と弁証法的対話を含む—のための条件」を創造することを求める。これらの原理を適用する教育者は学習環境を最適化し、学生が自分自身の行動をより良く検討し洞察を生成し、教育者やメンターと関与して専門的アイデンティティの認識と理解を深める機会を創造する可能性がある。
学生への価値
意味づけと関与の改善：
- 混乱をもたらすジレンマは研修生にとって経験が困難で、脆弱性の増加、罪悪感、恥の感情をもたらす可能性
- 変革的プロセスとしての認識により、苦戦する学習者は混乱をもたらすジレンマを一時的な挫折として再構築し、適切な関与により克服可能で高められた潜在能力を経験できるものとして捉えることが可能
- この枠組みにより、プロフェッショナリズム欠如を経験する学生の適応能力と回復力を向上させることができる
理論的優位性：社会構成主義アプローチ
構成主義的視点の採用：
- 学習者の既存知識が現在の理解と行動に深く結びついているという主張
- 意味のある変化は学習者が既存知識を再構築する能動的プロセスを通してのみ発生
- 変革的学習はこの視点と一致し、「参照の枠組み」の変化を強調
- 「参照の枠組み」は「仮定の構造」として定義され、「経験の一貫した体系、[包含] 関連、概念、価値観、感情、条件づけられた反応」から獲得される
混乱をもたらすジレンマと批判的省察の例：
制度的利点： 変革的学習を使用する制度は、学習者の行動を形作る根本的仮定と経験に対処することにより、学習者の現在の発達段階をよりよく理解し支援する理論的により良い立場にある。
従来の行動主義的アプローチとの対比：
- 行動主義では、観察可能な行動が学習を十分に説明し、学習のための個人の環境が行動の重要な決定要因
- したがって、個人の以前のアイデンティティや価値観は既存行動の修正に関連しない
- 変革的アプローチでは、個人の以前の経験と価値観が中心的重要性を持つ
是正への脅威と変革的学習による対処
伝統的是正の脅威
- 是正プロセスの不一致
- 基準に関する不一致
- 既存の貢献者への対処の失敗
- 限定された研修生関与
- 表面的支援
- 不十分な視点転換による再発
変革的学習による対処
- 学習者の期待への方向づけ
- 混乱をもたらすジレンマの関与：根本的仮定、信念、価値観との関与
- 批判的省察を通じた洞察発達：研修生の当事者意識の促進
- 欠如を解剖し個人化された是正目標を開発するためのメンターシップ
- 参照枠組みと内的認知構造の変化
標準化された枠組みとしての変革的学習
従来の是正方法は変革的学習プロセスの要素（省察的実践や縦断的メンターシップなど）を時々組み込むが、これらは是正プロセス全体で標準化されていない。変革的学習プロセスは、洞察を特異的に発達させ研修生の当事者意識を促進することを意図した批判的省察と、学生の単なる支援源ではなく混乱をもたらすジレンマの根本的脅威にも対処するメンターシップを強調する構造を提供する。
公平性への配慮
認知プロセスとバイアスの見落とし
根本的認知プロセスとバイアスの見落としが、最終的に是正不成功につながる課題を生じさせる。これは、基本的なアイデンティティ葛藤の承認なしに覇権的基準への適合を期待されるときに著しい混乱を経験する可能性のある公平性を求める集団や代表性の低い集団の個人に不釣り合いに影響する可能性がある。
プロフェッショナリズムの同質化定義に対して
同質化されたプロフェッショナリズムの定義に対して、これらの集団の個人はアイデンティティの違いが非専門的行動として誤って分類されるより大きなリスクにある。変革的学習によって推奨されるメンターシップとアイデンティティに関する省察の組み込みは、公平性を求める集団の研修生によるプロフェッショナリズム欠如の根本にあるアイデンティティ危機に対処するために役立つ機会である。
変革的学習の包括性
行動変化への包括的アプローチ： 変革は伝統的是正よりも行動変化への包括的アプローチである。意味のある学習が内的認知構造の再形成に依拠し、学習者が外的刺激の受動的受容者ではなく自分自身の発達における能動的主体であることを示唆する。
プロフェッショナリズム欠如とその是正への特別な価値： この包括的アプローチは、しばしば個人の内的動機、価値観、アイデンティティと社会的・制度的環境との相互作用の両方を含む複雑で文脈依存の問題であるプロフェッショナリズム欠如とその是正の文脈で特に価値がある。
研究の制限事項
1. 暗示的変革的学習の特定
研究の大きな制限の一つは、変革的学習プロセスの1つ以上の領域を適用した研究の多くが、そうしたことを明示的に行っていないことである。これにより著者らは暗示的変革的学習を特定し、特定の研究がどの変革的学習領域に関与するかを推論する必要があった。
軽減策：
- 2名の独立レビューアが論文を分類
- 不一致はチームとしてのコンセンサスで調整
- 包括的スクリーニングと広範囲検索戦略を使用してすべての関連論文を含める
2. 研究方法論と特性の多様性
含まれる文献の方法論と特性が非常に多様である。
対応策：
- 各含まれる研究の質を評価
- 量的研究：Medical Education Research Study Quality Index を使用
- 質的研究：Luc Cote と Jean Turgeon によって概説された方法を使用
3. 言語と文化的制限
英語で出版された論文のみが考慮された。結果として、知見は主に英語圏諸国、特に北アメリカとヨーロッパの研究に基づいており、これらが含まれる研究の大多数を構成している。
影響：
- プロフェッショナリズム、是正、制度構造の認識における文化的変動が変革的学習プロセスの適用可能性に影響する可能性
- 非英語圏地域での結果の一般化可能性に影響する可能性
今後の研究の必要性： 是正戦略が文化的規範によってどのように形作られるか、変革的学習原理が様々な文化的文脈で関連性を保つかを探求する将来の研究が必要。
結論
主要な提案
このスコーピングレビューは、プロフェッショナリズム欠如が個人的信念と専門的期待との間の不一致の前兆であり、プロフェッショナリズム教育と評価における構造的不足によって触媒されることを提案している。
研修生の欠如への反応
研修生の欠如への反応は、彼らの適応性、省察性、フィードバックへの開放性の関数である。
是正戦略の範囲
広範囲の是正戦略は典型的に以下を含む：
- 個人的省察実践
- 視点変化を誘導する意図を持った対人的対話
変革的学習プロセスの応用
プロフェッショナリズム是正を情報提供するための変革的学習プロセスの応用のレビューを提示。変革的学習アプローチは以下において複数の有用性を提供：
- リスクのある研修生の特定
- プロフェッショナリズム欠如の優先順位付け
- 学習成果を最適化する是正技術の情報提供
