Use of a simulated patient case and structured debrief to explore trainee responses to a “non-compliant patient”
Waseem Sous, Kay Frank, Peter Cronkright & Lauren J. Germain
BMC Medical Education volume 22, Article number: 842 (2022)
背景
患者に「非協力的」というレッテルを貼ることは、人間性を奪う一形態であり、医師が考える患者の肯定的な人間性や主体性を奪う可能性がある。非協力的」という言葉は医療記録で頻繁に使用され、特に社会的に疎外された人々にとってはケアを損なうことが示されている。このレッテルが研修医に与える影響に関する文献は限られている。我々は、医師の勧告に従わない模擬難民患者に接した後、内科研修医およびフェロー（研修生）が「非協力的な患者」という言葉をどう受け止め、それが彼らの診療に与える影響を探ることを目的とした。
方法
Kolbの経験的学習サイクルに基づき、研修生に必須のコミュニケーションスキルのカリキュラムの一部として、教育セッションをデザインした。治療計画を守らず、「非協力的」というレッテルを貼られる可能性のある難民患者を想定したシナリオが作成された。
診察は約15分であった。スクリプトでは、制御不能な高血圧と糖尿病を有する英語を話すシリアからの難民を説明した。この患者は、頭痛、高血圧性切迫感、コントロールされていない糖尿病のために救急治療室（ER）で評価・管理された3日後に、急性外来を受診する設定であった。SPは、一貫した患者体験を確保するために、SPプログラムディレクターによるトレーニングと観察を受けた。このケースは、医療従事者の時間的プレッシャーを含む現実世界の状況をシミュレートし、患者がケアプランに従う能力に影響を与える様々な社会的決定要因への言及を含んでいる。研修生には次のことが期待されている。1) 患者のコントロールされていない高血圧と糖尿病に対処する 2) 一時的な障害の妥当性を判断する 3) 推奨される健康維持のための検診や予防接種を検討する。
研修生は、3時間のセッションに参加し、遠隔地での模擬患者との診察の後、仮想構造化されたディブリーフィングセッションを行い、記録と文字起こしを行った。記録された報告書の主題分析は、医師と患者の関係や脱人間性に関する文献から得た仮のコードを用いて行われた。
結果
グループディブリーフィングでは、研修生は標準化された患者事例を振り返り、臨床で経験した類似の事例についても話し合うことを選択した。研修生は、「非協力的な患者」という言葉がバイアスをかける機能を果たしていることを指摘し、このバイアスが医師と患者の関係にどのような悪影響を及ぼすかを説明した。また、" 非協力的な患者 "という言葉から連想されるネガティブな意味合いは、社会から疎外された人々にとって、より大きな影響を与える可能性があることを説明した。また、この言葉がきっかけとなり、ケアへの障壁や健康の社会的決定要因についてさらに詳しく調べる研修生もいた。
結論
医療現場において非協力的な患者という言葉はよく使われるが、研修生の間で患者の非人間化につながる可能性がある。難民患者との出会いをシミュレーションし、その後、グループでのディブリーフィングを行うことで、参加者はこのラベルの意味や起こりうる影響について言語化し、考察することができた。
