Twelve tips to center social accountability in undergraduate medical education
Oliver W. Fung & Yvonne Ying
Published online: 22 Jul 2021
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2021.1948983
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概要
社会的アイデンティティと健康の関連性がますます明らかになるにつれ、医学部が社会的説明責任に基づいた教育を行う必要性が重要になっている。世界保健機関（WHO）は、医学部が社会的責任を果たすためには、「教育、研究、奉仕活動を、その任務を負っている地域社会、地域、国家の優先的な健康問題の解決に向けて行う」という責任を果たさなければならないと宣言しています（Boelen and Heck 1995）。
医学部には、卒業生が地域社会のニーズを把握し、それに応えることのできる有能な医師となるように、カリキュラムを指導する責任がある。このようなテーマは歴史的に講義などで教えられてきたが、この教え方を臨床や地域医療のアドボカシーに応用することは十分ではない。社会問題と健康の相互関係について学生が批判的に考え、行動するようになるためには、能動的な学習戦略を用いなければなりません。我々は、医学教育を最適化するために、スパイラル・カリキュラムの中で体験学習を用いて学生に社会的説明責任を効果的に身につけさせるための12の提言を行う。これらの提言は、文献のレビューとカナダの医学部におけるカリキュラム活動の環境スキャンに基づいている。
＊スパイラル・カリキュラムは、(i)トピックの再検討、(ii)改訂のたびに新しい知識やより高度なアプリケーションを取り入れて難易度を上げる、(iii)以前の学習を土台にして直接リンクする新しい学習、(iv)学生の能力の向上、という反復パターンに基づいて確立されます（Harden 1999）。
コミュニティへの参画とパートナーシップ
ヒント1 コミュニティを中心とした委員会を結成し、カリキュラム設計のパートナーとなる
社会的義務の観点から、医学部が社会的責任や応答性の領域を超えて、真に社会的に説明可能な機関となるためには、カリキュラムの目標を定義し、教育的介入を評価するために、地域社会と協力しなければならない（Boelen et al.2012）。このような協力関係を築くための一つの方法が、地域社会を中心とした委員会です。
ヒント2 患者パートナーの教育者・評価者としての能力を高める
患者パートナーは医学教育において積極的なリーダーシップを発揮することができますが、医学生を直接教育する上でも非常に大きな可能性を秘めています。地域社会の人々、特に健康格差や健康の社会的決定要因に関する経験を持つ人々は、社会的ニーズを予測的に把握する能力を備えており、医学教育には欠かせません(Boelen et al. 2012)。患者パートナーの役割は、健康の社会的決定要因に対処する学生の臨床スキルの講師、モデレーター、ファシリテーター、評価者に拡大されるべきである。
ヒント3 コミュニティ・サービス・ラーニング・プログラムの拡大と多様化
CSL（Community Service Learning）は、学生が地域社会で奉仕活動を行い、その経験を教室に持ち帰って反省し、新たな洞察を得ることで、積極的な地域社会への関与を統合することに重点を置いている。しかし、CSLプログラムの要件と評価は、時間的に定義されるべきではなく、地域社会と学生の学習に与える影響によって定義されるべきである。CSL の範囲は、スパイラル・カリキュラムの中で、医療研修の臨床年にまで及ぶべきである。そうすれば、学生は社会構造や課題に対する医療システムの理解を深めることができる。また、患者の経験や健康の社会的決定要因の影響についての理解を深めるために、医学生と地域社会との間に縦断的なパートナーシップを構築することを支援する。
図1. スパイラル・カリキュラムに組み込まれた、縦断的なコミュニティ・サービス・ラーニング（CSL）プログラムの概要案。
カリキュラムには、学生がCSLに関わる時間を継続して設けるべきである。それは、地域のパートナーとの積極的な奉仕活動を継続するか、知識や経験の共有を通じて後輩の医学生とのニアピア・ティーチングに参加するかのいずれかである。
ヒント4 国際的なパートナーシップと協力関係の最適化
多くの場合、グローバリゼーションによって、グローバル・コミュニティは地域社会の一部となっています。そのため、コミュニティへの参加には、文化的安全性、公平性、多様性、包括性に対するさまざまな視点やアプローチをしっかりと理解する必要があります。国際的なパートナーシップや医学部同士の連携により、学生はこれらのスキルを双方向で学ぶことができます。
ヒント5 体験型教育法でクラス内学習を強化する
スパイラル型の医学教育の枠組みでは、特に初期研修において、応用を構築する前の基礎的な概念を促進するために、授業内での教育のバリエーションが必要となります。効果的な授業を行うためには、反転教室、物語ベースの医療、症例ベースの学習など、経験的な教育法を取り入れる必要があります。
ヒント6 オンラインやソーシャルメディアを利用した非同期型学習の最適化
体験学習を実施する際、振り返りから得られる学習効果は見落とされ、過小評価されることがよくあります。学生が社会的説明責任に関連した学習を定着させるために、対話に参加する機会はしばしば不足しています。非同期学習では、オンラインやソーシャルメディアのプラットフォームを利用して、教室や臨床環境を補完することで、反省を促すことができます。
ヒント7 専門家間の教育を提供するための多職種連携の最適化
優秀な医師を育成するためには、同期・非同期を問わず、専門家間の教育が不可欠です。医療の質と結果は、学際的なチームが提供する専門知識に大きく左右されます。患者中心のケアを追求し適用することで学生を成功に導くためには、臨床前教育において学際的なパートナーシップを考慮しなければならない。
臨床経験
ヒント8 臨床研修で社会的説明責任の適用を強化する
多くの医学部のカリキュラムは、社会的説明責任の学習を臨床前に先行させる形で構成されています。臨床研修中に学生が社会的説明責任やアドボカシーを理論から実践に移すための組織的なサポートは少ないことが多いですが、カリキュラムの中でこれらの概念に立ち返るための重み付けをする必要があります。
ヒント9 臨床経験を多様化する
コミュニティ・エンゲージメントや教育法が、医学部が目指す多様なコミュニティを公平に表現すべきであるのと同じレンズで、臨床経験もそうすべきである。医学教育の現状では、「平均的な」患者を理解することに重点が置かれています。しかし、社会的説明責任を果たすためには、社会的にも医療的にも十分なサービスを受けられないことが多い、社会的にも医療的にも独自のニーズを持つ、周縁化されたコミュニティを考慮する積極的な取り組みが必要です。
ヒント10 農村部の健康に関する概念を早めに導入し、統合する
医学生が農村地域と関わるための地理的なアクセスが、潜在的にはかなり不足しています。また、農村部とアカデミックな医療センターの間にある資源の格差は、卒業した医師が農村部の患者をケアする能力を備えていない可能性があるという医学教育の大きなギャップの要因となっています。医学生には、臨床経験以外にも地域社会との関わりを持ち、臨床症状と健康に影響を与える社会的要因との関連性を見出すことを奨励すべきである。
アセスメント
ヒント11 社会的説明責任を医療の病態生理と管理の評価に組み込む
学生の現在および将来の診療にポジティブで持続的な影響を与えるために、社会的説明責任のコンピテンシーは、医学研修全体を通じて、書面および臨床の両方の評価のあらゆる側面に組み込まれるべきで、評価構造を検討し、多くの要素の中でどのようにこれを組み込むかを検討する必要がある。社会的説明責任を臨床評価に組み込む場合、学生に明確な期待とリソースを提供する必要があります。
ヒント12 OSCEを活用し、社会的説明責任の概念の能力を優先的に評価する。
OSCEで学生が診断や管理において社会的要因をどの程度考慮しているかを評価する基準を取り入れることで、臨床環境では変動しやすい社会的説明責任をより一貫して評価することができます。OSCE以外にも、これらの概念を統合的かつスパイラル的に正式な評価に組み込む革新的な方法を、教室と臨床環境の両方でさらに検討する必要がある。
結論
健康の社会的決定要因は、個人や地域社会の幸福と健康に密接に関係している。患者のニーズに適切に対応し、病気を治療するためには、医師は生物心理社会的な枠組みで各臨床場面に取り組まなければならない。医学部は、社会的説明責任に関連する概念を特定して対処するためのしっかりとした理解とアプローチを備えた、熟練した健康擁護者を卒業させる責任があります。このような医師を育成するには、社会的説明責任の関連性と応用を強調した医学カリキュラムが必要である。体験学習を取り入れたスパイラルカリキュラムは、これらの概念に対する学生の関与を高めるための実践的なアプローチです。医学教育には、地域社会との連携に基づいた強固な基盤が必要であり、能動的な学習・教育法、効果的で多様な臨床経験、信頼性の高い評価を実施する必要があります。また、学生が経験や反省に基づいて新しい視点や知識を合成し、それを将来の環境で持続させることができます。私たちは、社会的説明責任を中心とした、統合され、関与し、構造化されたカリキュラムを学生に提供することで、卒業する医師が、勤務する地域社会に公平で説明責任のあるケアを提供する能力を持つことを保証します。
