Following the Script: An Exploratory Study of the Therapeutic Reasoning Underlying Physicians’ Choice of Antimicrobial Therapy
Abdoler, Emily A. MD, MAEd; O’Brien, Bridget C. PhD; Schwartz, Brian S. MDAuthor Information
Academic Medicine: August 2020 - Volume 95 - Issue 8 - p 1238-1247
doi: 10.1097/ACM.0000000000003498
目的
医師は抗菌薬を不適切に処方することが多く，耐性菌の増加につながり，患者に悪影響を及ぼす。医師が特定の症例で特定の抗菌薬を処方する理由をよりよく理解するために，医師の抗菌薬選択の意思決定プロセス（抗菌薬の推論）を調査した。
方法
臨床推論のフレームワークを適用して、著者らは2018年秋に2つの病院の感染症および病院内科の主治医を対象に、半構造化された定性的なインタビューを実施した。インタビュアーは参加者に、3つの臨床状況でどの抗菌薬を処方するかをどのように選択するかを説明し、自分の診療の例でどのように抗菌薬を選択したかを思い出し、一般的に抗菌薬選択におけるステップを示すように求めた。著者らは、インタビューのテーマ別分析と、参加者が一般的な抗菌薬選択のプロセスを説明するために使用したノートカードから、抗菌薬選択のステップと要因を明らかにした。
3つのシナリオは、市中肺炎（ビネット1）、蜂窩織炎（ビネット2）、尿路感染症（ビネット3）という、IDとHMに共通する臨床シナリオを描いたものである。ビネット1と2では経験的な抗菌薬選択（培養データがない）による推論を、ビネット3では確定的な抗菌薬選択（培養結果と抗菌薬感受性を提示）による推論を行った。ビネット1では初診患者の抗菌薬選択による推論を、ビネット2と3では静脈内抗生物質の投与で改善し、退院の準備ができている患者の抗菌薬選択による推論を行った。すべてのビネットには、病原体曝露の可能性、薬物と薬物の相互作用、医学的合併症、患者の年齢、薬物動態など、推論プロセスにおけるさまざまな要因を考慮するきっかけとなるように設計された詳細が含まれていた。抗菌薬選択の基礎となる因子がどのように相互に関連しているかを理解するために、ビネットの後には、参加者にノートカードを使用して一般的な抗菌薬の推論プロセスのステップを再現するように求める質問も含まれていた。
結果
16名の参加者は、抗菌薬の推論プロセスの3つのステップ、すなわち、症候群の命名、病原体の特定、抗菌薬の選択（治療スクリプト）を説明した。参加者は推論プロセスにおける25の異なる要因を挙げ、著者らはそれらを4つの領域（既存の患者の特徴、現在の症例の特徴、医療提供者と医療システムの要因、治療原理）に分類した。参加者は14種類の薬剤特性を含む抗菌薬（治療）スクリプトを使用した。著者らは、抗菌薬推論のためのフレームワークのステップと要因を提示している。
・症候群の命名
診断名を述べるか、診断の定義が必要であることを示唆していた。1つの例外を除いて、3つのビネットすべてにおいて、すべての参加者がこのステップに言及しており、その中には実際に診断を特定したビネット2も含まれていた。多くの場合、参加者は回答の早い段階で診断を述べており、中には診断を裏付けるケースの特徴を述べている人もいた。
・病原体の特定
ある者は原因菌の可能性が高い菌の完全なリストを提示した；ある者はより広範な病原体の可能性を指摘したり、耐性菌の可能性について推測したりした；ある者は特定の病原体を挙げずに微生物学を定義することのみを目的としたことに言及した。また、診断、病原体、治療の関連性を明らかにしない参加者もいましたが、特定の臨床症候群を定義した後の次のステップは、適切な抗菌薬の適用範囲を論理的に選択できるように、関連する病原体を特定することだと説明する参加者もいました。
・抗菌薬（治療スクリプト）
特筆すべきは、コメントの深さが異なっていたことである。抗菌薬を選択する必要があると述べ、選択肢を比較することを明言している人もいれば、特定の抗菌薬を選択する理由を簡潔に説明している人もいた。
抗菌薬の推論に関わる要因
１）既存の患者の特徴。
参加者は抗菌薬の推論を行う際に、年齢、アレルギー、曝露、病歴、投薬、社会的要因、嗜好など、患者の現在の状態と病歴の多くの側面を考慮した。時には、参加者はそれぞれの要因が推論プロセスにどのように影響を与えたかを、考慮した病原体（ステップ2）または抗菌薬スクリプト（ステップ3）のいずれかの観点から明らかにしていた。
２）現在の症例の特徴。
現在の症例の特徴（微生物学的データ、鑑別機能、疾患の重症度、疾患の軌跡を含む）は、参加者の抗菌薬推論に影響を与えることが多かった。参加者は微生物学的データ、特にビネット3の培養結果に言及し、他のビネットでも同様の情報を求めていることを指摘した。参加者が強調した特徴としては、検査結果や研究結果など、微生物学や抗菌薬の選択の観点から症例を定義するのに役立つ情報が挙げられた。現在の病状の重症度は参加者の微生物学的鑑別に影響を与えたが、他の参加者は静脈内抗菌薬か経口抗菌薬かの選択を議論する際や、重症の場合のより広範な抗菌薬を検討する際に言及していた。
３）医療提供者および医療システムの要因。
参加者は、自分自身、チーム、または医療システム全般に関連する要因が、抗菌薬の推論、特に抗菌薬の選択にどのような影響を与えたかに言及した。一部の参加者は、自分自身の診療パターンや特殊性（臨床経験）が抗菌薬選択にどのように影響したかを認めていたが、他の参加者は、研修医の選択をサポートすることに言及していた。一部の参加者の抗菌薬選択には、施設固有のプラクティスまたはアンチバイオグラムが役割を果たした。
４）治療の原則。
参加者は、抗菌薬選択の推論プロセスに影響を与えた一般的な治療または処方の原則について言及した：病原体に基づく治療、エビデンスに基づく/ガイドラインに基づく治療、適用範囲の狭さ、簡略化。もう一つの包括的な処方原則は、エビデンスに基づいた/ガイドラインに支持された抗菌薬レジメンの選択であったが、この原則は時に、特定の治療法の決定を導くために利用可能なデータが不足していることについてのコメントとして現れることもあった。
・抗菌薬（治療）スクリプトの内容
診断推論の病気のスクリプトと同様に、これらの治療スクリプトは抗菌薬に関する特定の知識で構成されていた。参加者は、抗菌薬の選択を正当化したり、治療法の選択肢を比較したりする際に、これらの薬剤の特徴に言及していた。
・抗菌的推論の枠組み
その結果に基づき、抗菌薬推論の一般的なフレームワークを開発した。推論ステップと推論プロセスに関連する要因の関連性を明らかにするために、ビネットへの参加者の反応から得られたデータを適用した。参加者の中には、自分の推論が直線的な順序に従うことはほとんどないことを認めた人もいたが、ノートカード演習の結果から推論プロセスの順序に関する情報が得られた。一般的には、まず症候群の命名から始まり、次に病原体の特定、そして最後に抗菌薬の選択（治療スクリプト）が行われる。
結論
この探索的研究により、著者らは、医師の抗菌薬（治療）の内容と同様に、医師の抗菌薬（治療）推論プロセスに関与するステップと要因を特定した。これらの知見を、抗菌薬の意思決定のためのフレームワークとして整理した。この情報は最終的には、学習者や開業医の抗菌薬処方を改善するための教育ツールとして活用される可能性がある。
