Strategies to Reinvigorate the Bedside Clinical Encounter
Authors: Brian T. Garibaldi, M.D., M.E.H.P., and Stephen W. Russell, M.D.Author Info & Affiliations
Published November 12, 2025
DOI: 10.1056/NEJMra2500226
現代医学教育における深刻な課題
現代の医学研修生は、患者との直接的な接触時間がわずか13%にまで減少している。医師が患者と過ごす時間が減少するにつれて、基本的なベッドサイド診察技術が衰退している。この衰退は診断エラー、臨床転帰の悪化、医療費の増加につながっている。外来診療における診断エラーの半数以上が、不十分な病歴聴取と身体診察の誤りに起因している。
臨床技能の低下は、過剰な検査依頼と医療費の上昇を招く技術への過度な依存を生み出している。患者との直接的な接触の減少は、医学生や研修医の共感性の低下、現役医師のストレスや燃え尽き症候群の増加、そして医師-患者関係の弱体化をもたらしている。
ベッドサイド診察衰退の歴史的経緯
20世紀初頭、ジョンズ・ホプキンス病院のウィリアム・オスラーのような臨床教育者の模範に従い、アメリカの医学教育はベッドサイドでの観察と病理学的研究を組み合わせた科学的手法を採用した。しかし、技術ベースの検査により診断プロセスが検査室や放射線部門へと移行し、医師が見て、触れて、聞いて、嗅ぐことはもはや正確でも信頼できるものでもないという誤った印象が生まれた。
電子カルテ(EHR)は、医師が実際の患者よりもデジタル表現である「iPatient」により多くの時間を費やすワークフローを作り出している。勤務時間の変更と経済的圧力により、ベッドサイドでの評価と教育よりもスループットが優先されている。現在、回診時間の20%未満が実際の患者と過ごす時間となっており、ベッドサイド臨床技能は過小評価され、十分に教えられず、十分に使用されないという悪循環が生まれている。
ベッドサイド診察の持続的価値
最近のデータは、ベッドサイド診察の持続的価値を支持している。入院に至った救急外来受診の研究では、病歴聴取と身体診察により約40%の症例で診断に至り、単純な検査を追加することでさらに33%の診断がなされた。適切な身体診察は追加の診断検査の必要性を回避できるが、身体診察に関して最も頻繁に報告されるエラーは、単にそれを実施しないことである。
一晩入院した患者のうち、翌朝の身体診察により26%の症例で重要な診断が発見された。ケア引き継ぎ後にチームがベッドサイドに行くと、20%の症例で鑑別診断が大幅に変化する。ベッドサイド回診の診断的重要性に加えて、患者はしばしばそれを好み、ベッドサイドで回診が行われると、チームが個人として自分のことをより気にかけていると感じる。
ベッドサイド医療文化を活性化させる6つの戦略
1. ベッドサイドに行き観察する
ベッドサイド臨床技能を向上させるには、患者がいる場所、すなわちベッドサイドに行く必要がある。現代の「ベッドサイド」には、病室や外来診察室だけでなく、遠隔医療や在宅医療訪問も含まれる。
観察は、診断確立や臨床教育に役立つ最も重要で活用されていない臨床技能の一つである。ジェームズ・パーキンソンの「振戦麻痺」の記述は、ほぼ完全に患者の直接観察に依存していた。意図的な実践により観察技能を向上させることができる。臨床前の段階で、非医療的文脈(例:芸術鑑賞)での観察実践が、臨床領域での観察を改善する。
2. エビデンスに基づく身体診察アプローチを実践し教える
医学部では、身体診察がしばしば頭からつま先までの方法で教えられており、臨床的意思決定における閾値ベースのアプローチの一部としては教えられていない。この傾向を克服する一つの方法は、仮説駆動型身体診察を教え実践することであり、身体診察手技を他の診断検査と同じように考慮する。
このアプローチの最初のステップは、患者の病歴から得られた手がかりと特定の文脈における疾患の有病率の知識を用いて、診断仮説の検査前確率を推定することである。場合によっては、病歴だけで診断が明らかになるが、追加のデータ収集が必要な場合、臨床医は疑われる診断に向けた適切な身体診察手技を選択できる。
3. 意図的な実践の機会を創出する
専門的な臨床技能カリキュラムの一環としての意図的な実践は、身体診察技能を向上させる。しかし、意図的な実践は、教育者と学習者が障壁を克服してベッドサイドに戻ることを支援することから始まる。
回診中に学習者と教育者がベッドサイドで実施される患者中心の医学教育は、効率を高め、医師の満足度を向上させることができる。ベッドサイドでの相互作用を振り付けることで、医療チームのメンバーにオーダー入力やEHRからのデータ検索などのタスクを割り当てることができる。
従来の朝の回診以外でも、学習者をベッドサイドに連れて行くことは価値がある。例えば、新規または悪化した臨床状態の患者を診察することで、診断と臨床的意思決定におけるベッドサイド診察の価値をリアルタイムで実証できる。
4. 技術を使用して臨床診察技能を教え強化する
2世紀前のラエンネックによる聴診器の発明は、医学における最も重要な技術的進歩の一つである。新しい技術は聴診器の診断能力を拡大している。デジタル聴診器により、リアルタイムの分光音図や心電図の視覚化を伴う同時聴診が可能になる。
ポイント・オブ・ケア超音波検査(POCUS)は、従来の身体診察では解明できない診断を確立できる。POCUSにより、学習者は身体診察所見を病態生理学的特徴のリアルタイム視覚化と関連付けることで、身体診察技能を較正できる。しかし、POCUSの真の力は、患者、医師、研修生をベッドサイドに集めることにある。
新興技術は、ベッドサイド臨床診察をさらに変革する可能性がある。大規模言語モデルは臨床推論タスクにおいて有望性を示している。しかし、AIの最も即時的で有用な影響は、EHRによる管理負担を軽減し、患者との直接接触のための時間を確保することである。
5. 臨床技能に関するフィードバックを求め提供する
患者の前で学習者にフィードバックを提供することは、特にフィードバックが身体診察技法の誤りの訂正や鑑別診断または治療計画の修正を含む場合、複雑な技能である。しかし、文脈特異的で思慮深い方法で提供されれば、ベッドサイドフィードバックは、チーム全体が患者のケアに投資していることを患者に安心させることができる。
ベッドサイドフィードバックの重要性にもかかわらず、米国では実際の患者との臨床技能の直接観察と評価はまれである。米国の医学教育は代わりに、多肢選択試験を用いた医学知識の総括的評価に依存して、学習者の発展する能力を判断している。
身体診察とコミュニケーション技能の評価(APECS)は、実際の患者との統合的、身体診察のみ、遠隔医療、POCUS診察を含む内科研修医のための形成的経験である。研修医は7つの臨床領域にわたって評価され、経験豊富な教員から個別の実地フィードバックを受ける。
6. 診断を超えたベッドサイド診察の力を認識する
臨床医学は不確実性を背景に実践される。この事実を認識することで、患者、臨床医、研修生が一緒に不確実性を交渉することができ、医師-患者関係を強化できる。教育者が不確実性を軽減するために示すことができる一つの属性は好奇心である。
患者との相互作用中に完全に存在するためのエビデンスに基づく実践(意図的に準備し、注意深く聞き、重要なことに合意するなど)を使用することで、ベッドサイドで過ごす時間は臨床的手がかり以上のものをもたらす。それは患者の物語とのつながりを可能にし、信頼を育む。丁寧に行われた身体診察は、診断所見を超えて思いやりを伝え、プラセボ効果を持つことができる。
ベッドサイド診察は医療格差にも対処できる。人種的・民族的マイノリティグループの10代の若者のうち、定期健診時に身体診察を受けたことがないと報告する割合は、白人の同年代よりも高い。教育者がチームをベッドサイドに連れて行くことで、これらの不平等を文脈特異的な方法で認識し対処できる。
結論
技術的進歩、患者との限られた時間、臨床的不確実性を背景に、21世紀の患者、研修生、臨床教育者のニーズを満たすために、ベッドサイド診察を活性化させる緊急の必要性がある。6つの戦略を使用することで、臨床教育者は研修生がベッドサイド診察の価値を理解し、医師-患者関係を強化し、医療不平等に対抗し、専門的充実感を向上させ、燃え尽き症候群を回避するのを支援できる。
オスラーの言葉は1世紀以上経った今も真実である。「医学はベッドサイドで学ばれるものであり、教室ではない。疾患の症状についての概念を、講義室で聞いた言葉や本から読んだ言葉から得てはならない。まず見て、それから推論し、比較し、制御しなさい。しかし、まず見ることである」
