The Effect of Bedside Rounds on Learning Outcomes in Medical Education: A Systematic Review
Ratelle, John T. MD1; Gallagher, Caitlyn N. MD, MS2; Sawatsky, Adam P. MD, MS3; Kashiwagi, Deanne T. MD4; Schouten, Will M. MD5; Gonzalo, Jed D. MD, MSc6; Beckman, Thomas J. MD7; West, Colin P. MD, PhD8
Author Information
Academic Medicine: June 2022 - Volume 97 - Issue 6 - p 923-930
doi: 10.1097/ACM.0000000000004586
目的
ベッドサイド回診が、他の病棟回診と比較して、医学教育における学習成果を向上させるかどうかを明らかにする。
方法
この系統的レビューのために、著者らは、創刊から2020年2月20日までのOvid MEDLINE、Embase、およびScopusを検索した。実験的研究は、（1）病院を拠点とする環境において、ベッドサイドラウンドと他の形式の回診を比較し、（2）研修医（医学生、研修医、フェロー）の学習成果（例：学習者の反応、知識、技能、行動、医療提供）の定量比較を報告したものを対象とした。抽出された要素は、記述統計学とデザイン、実施、結果に関する叙述的統合を使用して要約された。
結果
7件の無作為化試験を含む20件の研究が組み入れ基準を満たした。すべての研究が研修医を対象としており、11の研究では医学生も対象としていた。ベッドサイド回診のデザインと実施方法は多岐にわたり、ほとんどの研究（n = 13）では共同介入（例：スタッフ教育、リアルタイムのオーダー入力）が行われていた。
学習者の満足度を報告した15件の研究のうち、7件はベッドサイドラウンドを支持し、4件は対照を支持し、4件はどちらともいえないという結果であった。学習者の知識と技能のアウトカムを報告した4件の研究のうち、2件がベッドサイドラウンドを支持し、2件がどちらともいえない結果であった。学習者の行動（例：ベッドサイドでの患者とのコミュニケーション）について報告した8件の研究のうち、5件がベッドサイドラウンドを支持し、1件がコントロールを支持し、2件がどちらとも言えなかった。最後に、医療提供のアウトカム（例：チームワーク、回診時間）を報告した14件の研究のうち、8件がベッドサイドラウンドを支持し、6件がどちらともいえない結果であった。研究間のバイアスのリスクが高く、説明のつかない異質性があるため、全体的な証拠の強さは低かった。
調査結果の解釈と意味
このレビューの目的は、多くの臨床医・教育者が抱く「ベッドサイド回診の労力は割に合うのか」という現実的な疑問に答えることであった。しかし、ベッドサイドラウンドのエビデンスは多様であり、場合によっては弱いこともあるため、"ベッドサイドラウンドは有効か？"から "ベッドサイドラウンドはいつ、どのように、なぜ有効か？"という深い疑問に焦点を移すことがより有益であると思われる。これらの疑問に答えるために、臨床家・教育者・教育研究者は、ベッドサイド回診後の結果のばらつきを理解するために、概念的な枠組みを適用することを提案する。
例えば、ベッドサイド回診に対する研修生のさまざまな反応を解釈する1つの方法として、心理学分野の主要な動機づけ理論である自己決定理論（SDT）のレンズを通してみることができます。5SDTによれば、ある活動に対する人の動機づけは、その活動が3つの心理的欲求、すなわち（1）自律性、（2）能力、（3）関連性をいかに満たすかにかかっており、ある活動がこれらの欲求を満たす度合いが高いほど、その活動に対する人の内発的動機づけは高くなるという。
臨床の教師は、SDTの枠組みを用いて、学習者のベッドサイド回診への参加動機を理解し、育成することができる。具体的には、主治医はベッドサイドでの回診時に学習者の自律性、能力、関連性をサポートするような方法を用いることを検討する必要がある。例えば、主治医は自律性を促進し、主治医と研修生の関係をサポートし、意思決定プロセスにおける尊敬とパートナーシップを示すために、臨床ローテーションの開始時に回診戦略に関する対話を行い、回診に対する学習者の希望を聞き出すことができる。また、ベッドサイドでの回診のプロセスをロールモデルとして示すことで、特に医学生にとっては、有能感を促進することにより内発的動機付けを促すことができる。ベッドサイドでの回診に対するモチベーションの障壁を特定し、促進要因を検証することは、今後の研究の重要な方向性である。
このレビューの結果、ベッドサイドでの回診のデザイン、実施、結果には大きなばらつきがあることも明らかになった。McNeilらによるベッドサイド回診は医師のみが参加し、救急部のシフト交代時に実施されたのに対し、Huangらによるベッドサイド回診は専門家間の医療チーム全体が参加し、安全に関する必須項目のチェックリストと退出準備に焦点を当てたものである。これらの異なる構造とプロセスを考慮すれば、達成されたアウトカム指標と結果が異なるのは当然である。このばらつきを理解するのに有効な枠組みが、50年以上前にAvedis Donabedianが初めて発表した医療の質に関する構造-プロセス-結果（S-P-O）モデルである。このモデルをベッドサイド回診に適用すると、ベッドサイドでの診察の構造（例：関与する人員、利用できる技術、人間工学）と診察中に起こるプロセス（例：症例提示、安全チェックリスト、身体診察）が、達成される結果に直接影響を与えることになる。
S-P-Oの枠組みを通してベッドサイド回診を見ると、教師と学習者はベッドサイド回診で望まれる学習成果を明確にするよう注意する必要があることがわかる。医師と研修生は（患者や専門家間の医療チームメンバーとともに）、ベッドサイド回診を行うことで何を達成しようとしているのか自問する必要があります。ベッドサイドでの回診の第一の目標は、患者を新しい医療チームメンバーに紹介することでしょうか？家族介護者に会って、患者の現在の病歴のニュアンスを明確にすることなのか？身体診察の重要な部分について、若手研修生に適切な技術を習得させるためでしょうか？臨床医、学習者、患者の三者が、ベッドサイドでの回診について共通のメンタルモデルを構築し、競合する目的から生じる不必要な緊張を避けることができるのです。チームのメンバーが望ましい結果を確認したら、それをサポートするベッドサイド回診の構造とプロセスを確認するために逆算することができます。
結論
ベッドサイド回診は学習者の知識とスキルにプラスの影響を与えるようであるが、学習者のベッドサイド回診に対する好みは、他の形式の病棟回診と比較してまちまちであるようである。ベッドサイド回診の実施方法が多様であることから、今後の研究では、ベッドサイド回診の特定のデザインの特徴をどのように利用すれば望ましい学習成果が得られるかを明らかにする必要がある。
