Twelve tips to teach culturally sensitive palliative care
Jeanine Suurmond , Katja Lantinga , Xanthe de Voogd , Roukayya Oueslati , Gudule Boland & Maria van den Muijsenbergh
Published online: 17 Oct 2020
Download citation https://doi.org/10.1080/0142159X.2020.1832650
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高齢化が進む中で、高齢の移住者や少数民族を含む緩和ケアの需要が高まることが予想される。多くの（将来の）医師は、高齢の移住者や少数民族の緩和ケアにおけるケアやコミュニケーションに関する具体的なニーズをよく知らないが、これに対応するのは難しいかもしれない。また、多くの医学教師でさえも、学生に緩和ケアや文化的に敏感なコミュニケーションを教える準備ができていないと感じている。医学教師を支援するために、医学生に緩和ケアを教えるための12のヒントを提案する。この12のヒントは、文献や教師としての経験から導き出されたものであり、文化に配慮した緩和ケアに関する教育を設計・実施する際に、教師とカリキュラム設計者の双方に実践的な指針を提供するものである。
ヒント1 人を中心とした指導がポイント
すべての患者はユニークであり、学生に人を中心とした考え方を教えることは、文化的に敏感なケアを提供するための第一歩である（Epner and Baile 2012）。異文化間の文脈で共感性について学生に教える方法の一つとして、BELIEFモデルを用いることがある（Dobbie et al. このモデルは、以下のような質問をすることで、学生が患者の視点を引き出すのに役立つ。健康についての信念（何があなたの病気や問題を引き起こしたのか）、説明（なぜこの時にそうなったのか）、学習（あなたの信念や見解を理解するのを手伝ってください）、影響（この病気や問題はあなたの人生にどのような影響を与えているのか）、共感（これはあなたにとって非常に難しいことでしょう）、感情（あなたはそれについてどのように感じていますか）。
ヒント2 ヘルスリテラシーを重要な要素として紹介
患者のヘルスリテラシーを考慮に入れることは、ほとんどの学生が学ばなければならないことである。ヘルスリテラシーの普及状況を説明し、リテラシーの低い患者の経験に生徒を感化させ、患者の転帰への影響を示すことができる。模擬患者を使ったロールプレイでは、学生はティーチバック法を用いて、自分の説明が患者に明確に伝わったかどうかをフィードバックすることができる。学生にヘルスリテラシーを考慮に入れるように教えるもう一つの方法は、医療用語に関するメモを患者自身の言葉に修正する演習である
ヒント3 言葉の壁を考慮した方法を教える
緩和ケアでは、学生が言葉の壁にどう対処するかを学ぶことがさらに不可欠である。教師は、言葉の壁が緩和ケアの質にどのように影響するかを学生に認識させる必要がある。さらに、教師は学生にプロの通訳の使い方を教える必要があります。言葉の壁を越えて悪い知らせを伝える場合（ヒント5を参照）、専門家の通訳を常に使用すべきである。
ヒント4 死と死ぬことについて、（文化的に）敏感な方法で話す方法を教える。
一部の文化では、「声に出して言うと悪いことが起こる」（Hayes et al. 2020）、あるいは死と死について公然と話すことが患者の希望を奪うという信念（Hayes et al. 患者が自分の死についてどのように話すかを注意深く調べ、この話題についてのコミュニケーションを患者のコミュニケーションスタイルやその時の情報ニーズに合わせて調整することが重要である。さらに、患者は、遺体に触れたり、体を洗浄したりする際のプロトコルに従うなど、死にまつわる文化的・宗教的な儀式を持っている場合がある。学生は、死と死についての自分の考えを自覚し、他の人よりも支配的な価値観に気づくべきである。例えば、介護提供者の死についての支配的なビジョンは、切迫した死を受け入れることが重要であるというものであるが、他の人は最後まで死と闘うことを好む(Broom and Cavenagh 2010)。
ヒント5 悪いニュースを伝えるためのさまざまな方法を教える
患者は悪い知らせを聞くことに関して、文化的背景、対処戦略、病期に影響されて、様々な好みを持っている。学生は、悪い知らせを最初に直接患者に伝え、残りの時間を患者のサポートや慰めに使うように訓練されることが多いのに対し、悪い知らせが共有されるという事実を紹介し、すべての検査の概要を説明した上で悪い知らせを伝えるなど、他のコミュニケーションスキルを訓練されることもあります。悪い知らせを伝えるための他の方法としては、次のようなものがある：予後を伝えることは控え、状況が深刻であることを強調し、患者が特定のことをしたい場合は、すぐに行うべきであることを説明する；患者の世話を続け、患者と家族を見捨てないことを安心させる(Barclay et al. 2007)；患者が不治の病であることを述べるよりも、治癒につながる治療法はもはやないが、症状を和らげることができる治療法はたくさんあることを伝える(Oosterveld-Vlug et al. 2017) 。最も重要なことは、学生が患者や親族の話に耳を傾け、真実の開示、意思決定、家族の役割に対する嗜好についての対話に参加させることを教えることである(Barclay et al. 2007; Oosterveld-Blug et al. 2017)。
ヒント6 共有意思決定への関わり方の指導
緩和ケアにおいても、医師と患者の間の意思決定の共有は不可欠である。学生は、言語的な障壁があるなどの理由で、共有の意思決定が困難な場合でも、患者に参加してもらうように指導すべきである（ヒント3参照）。さらに、高齢の患者とのコミュニケーションは、医師、患者、近親者の間の「三者三様」の形をとることができる。親族が意思決定プロセスにおいて重要な役割を果たす状況になる可能性がある。
ヒント7 文化的に敏感な方法で疼痛管理について話し合う方法を教える
痛みは、人生の終わりに経験する最も一般的な症状の一つである（Martin and Barkley 2016）。宗教的信念は終末期の疼痛管理についての認識に影響を与える可能性があるが、痛みの緩和や何が「許されていて何が許されない」のかについては、宗教間でも宗教内でも多くの異なる意見が存在する。最初の拒否の後に一度以上痛みの管理を持ち出し、痛みの緩和を拒否する理由を議論する方法を教えることができる(人を中心とした方法で議論する方法の例についてはEpner and Baile (2012)を参照のこと)。
ヒント8 生命維持のための治療を保留したり、撤回したりすることについて、さまざまな認識を教える
生命維持装置や投薬を積極的に終了させるための医学的な決定は、患者や親族にとって困難な場合がある。学生は、認識が多様であり（Ahaddour et al. 2018）、宗教的信念も非移民にとっては役割を果たしていることを認識すべきである。生活の質や不必要な苦しみなどの概念について、自分自身の理解を言葉にして 議論することに挑戦すべきである。
ヒント9 文化や移住の先に目を向けることを教える。交叉性の概念
緩和ケアに関する決定は、文化や民族性だけでなく、性別、年齢、教育レベル、または個人的な嗜好の相互作用によっても影響を受ける。
ヒント10 医者にも文化がある
文化的に敏感なケアに関する教育の中心となるのは、学生が自分たちの（暗黙の）文化的規範に気づくことである。
ヒント11 教材を使用する
文化的に配慮した緩和ケアに関するスクリプト、症例、ビネット、患者の説明を開発することは困難である。革新的な方法は、最近亡くなった愛する人の介護をしたことのある移民や少数民族のコミュニティの人々を医学部に招待することである。
ヒント12 カリキュラム全体での統合
文化に配慮した緩和ケアは、移民や少数民族の患者に関する選択科目ではなく、できれば一般的な授業（例えば、コミュニケーション・トレーニング、老年医学に関する講義）に、前臨床および臨床を含むカリキュラム全体に統合されるべきである。
結論
私たちは、文化的に敏感な緩和ケアに関する教育を開発するための12のヒントを提案しています。これらは、一般的に脆弱なグループにケアを提供するために学生を支援するために、挑戦的で重要な教育を設計するように教師を奨励するものである。死と死に対する複数の視点を発見することで、学生は専門家の価値観よりも患者や家族の価値観を優先させることを学ぶ。その結果、多様な患者集団に最適な緩和ケアを提供できる医学生を育成することができます。さらに、この12のヒントは、人を中心とすることに焦点を当て、すべての患者に人を中心とした緩和ケアを提供できるように学生をサポートします。
