医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

批判的に意識を向けた統合ケアをサポートする 医療専門職のためのツールボックス

Supporting critically conscious integrated care: A toolbox for the health professions
Megan E. L. Brown, Riya E. George
First published: 08 March 2023 https://doi.org/10.1111/tct.13569

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tct.13569?af=R

 

健康格差への対処は統合ケアとそのシステムの中核的な目的の1つであるが、教育者はこれを効果的に教育に反映させる方法についてほとんど指導を受けていない。健康格差に効果的に対処できる患者ケアへの統合的アプローチを促進する方法の1つは、教育への批判的アプローチを採用することである。これには、学習者の批判的意識の発達を促すことが含まれる。

批判的意識とは、ブラジルの哲学者パウロフレイレが提唱した概念であり、彼は権力と特権に対する認識と疑問を通して社会に変化をもたらす力を個人に与える方法として、批判的教育法(教育へのアプローチ)を提唱した。学習者にとって、より深いレベルの自覚は、ヘルスケアにおける権力と特権がどのように現れるかについての批判的な考察を伴う。すなわち、ヘルスケア専門家としての自分自身の権力に対する自覚と、マイノリティの患者がヘルスケアシステムにおいていかに権力をほとんど持っていないかについての外部からの自覚の両方である。批判的意識は、健康格差の根源にある偏見や価値観を深く持続的に探求し、社会の変化を達成するための行動に取り組むことも意味する。

統合ケアの文脈では、批判的意識のアプローチには、統合ケアのプロセス(すなわち、患者の旅の段階とそこでの実践者の役割)と、患者が統合ケアシステムと関わり、経験しうる複数の方法を問い、批評することが含まれる。また、社会文化的、政治的な認識として、社会のより広いシステムが患者の経験にどのような影響を与えるか、そしてヘルスケアの不平等に挑戦するための提言や行動も必要です。

Details are in the caption following the image

 

Landremanらは、学習者がどのように批判的意識を身につけるかを説明するフレームワークを作成した。学習者が経験する段階は2つある。第1段階は意識改革、第2段階は批判的意識への移行である。このフレームワークでは、「アハ・モーメント」(突然の洞察と理解の経験を意味する)につながるものとして、多様性への曝露、曝露に関連するクリティカル・インシデント、内省の重要性が述べられている。この「アハ・モーメント」の積み重ねにより、学習者はフェーズ2へと進み、社会正義の行動への関与や、多様な生活体験を持つ個人との関係を継続することで、批判的意識を発達させることになります。

 

本書では、医療専門職の臨床指導者が批判的アプローチを採用し、統合ケアを強化するために学習者の批判的意識の発達を支援する方法について説明する。

 

批判的意識の中核となる原則は、自分自身の権力と特権が臨床的相互作用と社会構造をどのように形成しているかという「自己省察的意識」を含む。

 

批判的意識を獲得するためには、本質的に変革的な学習が必要である。教師が知識のフォントであることから、学生が共同研究者であり、その声が教育の中心であることへと、教師と学生の関係が変化することは、変容的な学習を達成するための重要な要素である。

縦断的統合臨床実習(Longitudinal Integrated Clerkship: LICs)は、多くのモデルで学生が患者と共にケアセッティングを越えて歩むことを要求されるため、多様な医療専門職における患者の旅を理解させる、より広い規模の可能性を持っています。このように患者のプロセスをたどることで、医療システムの相互作用(および相互作用の問題点)を理解するだけでなく、学生が患者の支持者として行動する可能性が生まれ、医療現場間の情報の橋渡しや患者のケアにおける継続性のポイントになる。さらに、LICは学生が地域社会と関わる機会を提供するものであり、地域社会との接触が学生のニーズを敏感に察知し、多様な生活体験への理解を深めることを示唆する証拠がある

 

批判的意識のアプローチでは、ケアのプロセス、言い換えれば患者の歩みを問うことになる。

 

批判的意識の発達につなげるために重要なのが、リフレクションです。教育者と学生の双方がSDHの経験、患者の旅、アドボカシーを共有するための対話的で内省的な場を設けることで、患者のニーズと学生のサポートニーズに対する認識を高めることができます。心理的に安全な空間で対等な立場で共同反省することは、従来の教師と学生のヒエラルキーに挑戦することになります。また、リフレクティブスペースは、社会政治的な問題やSDHをめぐる学生の思い込みや価値観に挑戦する場にもなり、学生が患者の経験について違った考え方をするよう促され、変革に拍車をかけることができる。アドボカシーや社会正義の行動についての機会を議論し、統合ケアについて考えるための関係的アプローチを促進することができる。

 

統合医療の中心的な目的である、資金削減や社会政治的な混乱に直面した際の健康格差の是正には、将来の実務家の批判的意識が不可欠である。このツールボックスでは、臨床教師が統合ケアに関連する学習者の批判的意識の発達を支援するための4つの主要な方法を概説している:(1)学習者の自己省察意識を高める、(2)医療専門職教育への関係性アプローチに投資する、(3)患者の歩みと物語を探求するよう促す、(4)経験を共有するための省察スペースを作る

自分自身や学習者の批判的意識を促進することは、統合を進め、健康格差の是正を図るためのほんの一端に過ぎない。最終的には、医療専門家や教育者としての私たちの「社会正義の行動」やアドボカシーの一部は、組織のリーダーや政治家に対して、医療資金の優先順位付け、連携の強化、従来の教育モデルの改革を求めるものでなければなりません。教育者としての個人的な実践と、患者の支持者としての集団的な行動を通じて、私たちは批判的意識に向かい、すべての患者のヘルスケア体験と結果を改善することができます。