医学教育つれづれ

医学教育に関する論文のPOINTを書き出した備忘録的なブログです。

学習者の信頼、教育の商品化、そして医学部のプロフェッショナリズムの喪失

Beyond High-Stakes Testing: Learner Trust, Educational Commodification, and the Loss of Medical School Professionalism
Hafferty, Frederic W. PhD; O’Brien, Bridget C. PhD; Tilburt, Jon C. MDAuthor Information
Academic Medicine: June 2020 - Volume 95 - Issue 6 - p 833-837
doi: 10.1097/ACM.0000000000003193

 

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医学部入学試験や米国医師免許試験ステップ1など、医学教育におけるハイステークス試験の重要性がますます高まる中、近年、米国の医学部内では「ステップ1重視」の台頭を懸念する声が急増している。著者らは、現在の医学教育機関における「重視する問題」の別の源泉を提案している。

著者らは、組織的な構成要素としての信頼とプロフェッショナリズムが絡み合った概念に基づいて、問題の核心は、試験によるハイジャックではなく、むしろ米国の医学教育システムにおける悪質で認知度の低い商品化の流れによって弱体化したハイジャック可能な学習環境にあると提案している。

(1)医学部入学前教育から継続的な専門能力開発までの医学教育の連続体に渡るハイステークス試験環境の台頭

(2)ハイステークス文化と結びついたこの連続体に沿ってますます商品化された教育環境

(3)望ましい試験スコアを提供することを約束する試験仲介サービスと提携し始めた正式な教育システムに対する学習者の信頼の喪失

(4)これらの全体的な傾向が、専門的準備の軌跡としての医学教育の連続体の完全性に脅威をもたらすこと

 

この問題について、3つの方法で考えを整理している。

第一に、医学部が自らの学習環境をコントロールできるかどうかは、根本的なプロフェッショナリズムの問題であり、医学教育の社会的制度に対する信頼の問題であると考える。

第二に、ハイステークス試験の問題に対する技術的・戦略的な「解決策」を強調することは、誤った方向性であり、そこに向けようとしていると考える。
最後に、私たちは、テストサービスの市場を、専門性の侵入を示すものというよりは、解決策では決してない

著者らは、学習環境に対する医学のコントロールが弱体化している要因として、専門職に就くための適切な準備としての医学部のカリキュラムに対する信頼の低下、外部の利益誘導型の医学教育への依存度の高まり、内部の医学教育市場の出現などを論じている。

 

医学部が独自のカリキュラムをデザインし、学習環境を調整する能力は、基本的にプロフェッショナリズムの問題である。営利目的の試験対策会社への権限委譲は、このような信頼低下の前兆である。受験対策業界」と医学部が内部的・外部的プレーヤーとして絡み合っていることは、医学教育のコモディティ化に向けた不穏な傾向を示しており、「プロフェッショナリスム」という言葉に込められた自治、独立、誠実さの喪失を脅かしたり、その兆候を示したりしている。

 

信頼の対象としての医学部

ハイステークス試験で、最適なパフォーマンスを発揮するために必要なリソースやトレーニングを自分たち自身で提供してくれるとは、もはや信じていない。その結果、学習者は戦略的に「教室」を放棄し、代替的で急成長しつつある医学教育市場が提供する安らぎと安心感を求めている

 

非固定的な固定観念

MCATやステップ1のような高得点試験の内容や運用を変更しても、受験準備業界が医学教育の連続体を乗っ取っていることに象徴される教育学的な混沌を「修正」することはできない。学習者は、「優位に立ちたい」というシステム的な欲求を満たすために、「補足的な」テスト対策リソースの使用を倍増させてしまいます。

 

共犯的な学習環境

現在の医学部の学習環境は、成功を「確実に」確保するために学生にとって「最も重要なこと」は何かについて、認識されているかどうかを問わず、対抗するメッセージであふれています。「最高である」ことを目指す組織のミッションステートメントは、試験点数をあげることとの教育の実践と矛盾しているように見える。"実際に医学教育を運営しているのは誰なのか」という質問には、まったく答えが返ってこない。優れた教育の探求は、学習者や消費者の恐怖心と、テストを提供する側の倒錯したインセンティブに屈してしまう。

 

プロフェッショナリズムと信頼

医学と医学教育の両方において市場論理が急増していることは、仕事の組織、目的、評価を支配する2つの代替論理と競合している。社会学的には、消費者の選択(市場)は、官僚的な「管理主義」と、高度に熟練した労働者が仕事の内容、構造、プロセスに対して裁量権を行使する自主規制された「専門主義」との緊張関係の中で機能している。

医学は、そのサービス志向と利益動機や外部規制からの独立性によって、信頼されることを約束しているのである。「医学部は医学の専門的価値観の最後の砦の一つであり、その価値観を将来の医師の世代に伝えることができる最後の場の一つであるかもしれない」が、内外の利害関係者による並行した試験準備産業とともに、高得点の試験環境が台頭してきていることは、このように考えられた楽園のナイーブさを示している。

 

常に争われている競技場

「産業」と「商業主義」が医療に及ぼす負の影響についての懸念は、新しいものではない。

大学は、学生が(1)医学部入試委員会が設定した前提条件に「適合」するように、(2)MCATの目標に合致するように、(3)無意識のうちに各学部の授業料を獲得するように、戦略的に(そして防御的に)新しいコースワークを開発しようと躍起になっているのである。

 

 

内なる敵

組織化された医学教育は、現在、専門的な準備の場として、また専門性を特徴とする教育機関としての伝統的なアイデンティティに対する脅威の群れに直面している。問題の核となるのは、研修生の動機や行動ではなく、医学教育自身のプロフェッショナリズムのプロファイルである。

 

支配権の再確立

医学教育機関がプロフェッショナリズムを発揮し、模範となることを望むならば、言動の両面から自分たちの学習環境をコントロールすることを再確立する必要がある。

第一に、医学部は、外部から管理される高得点(例:USMLEステップ1-3)や関連する試験の成績から学業成績の向上を切り離さなければならない。

第二に、医学部は企業ベースのランキングという虚栄心の競争から距離を置かなければならない。別の方法として、医学教育は「重要な指標」を特定して投資しなければならない。これらの指標は、健全な発達理論と成人学習の実践に基づいて、専門家としての文化の定着にアプローチするものでなければならない。さらに、測定基準やツールの詳細がどうであれ、医学教育者は総括的評価と形式的評価をめぐる既存の不均衡を再調整しなければならない。

第三に、医学教育は、カリキュラムの内容や評価の取り組みを市場化し、医学部の教員を製品開発者に変えようとする最近の試みを、先んじて否定しなければならない。医学教育は、教員が医学教育をより収益性の高いものにすることよりも、より良いものにすることに集中するようにインセンティブを与えなければならない。

最後に、そして重要なことは、医学教育は、市場や経営的な慣行、論理、そして言い回しの浸透を警戒したプロフェッショナリズムの言語と実践を開発する必要があるということである。

厳しい解決策を受け入れないことの究極の結果は、信頼できる社会的パートナーとしての地位が低下し、誰が医師の教育準備を管理しているのかという疑問が修辞よりも現実味を帯びてくることで、医学教育がプロフェッショナリズムを失い続けることになります。