臨床環境における自己調整学習における指導者の役割：BEME ガイド No. 89

The role of the supervisor in self-regulated learning in the clinical environment: BEME Guide No. 89
Nicola CooperORCID Icon,Latif Raiyan Rahman,Helen Church &Steven Agius
Pages 589-596 | Received 29 Dec 2023, Accepted 03 Sep 2024, Published online: 22 Sep 2024
Cite this article https://doi.org/10.1080/0142159X.2024.2401462

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2024.2401462?af=R#abstract

はじめに: 医学教育における自己調整学習（SRL）は、成功した学習と安全な患者ケアにとって重要です。しかし、指導者は学生や研修医のSRLを明示的に促進または阻害する行動に気づいていないことがあるため、このBEMEレビューでは臨床環境におけるSRLにおける指導者の役割を探求します。

方法: メタ統合を用いた質的体系的レビューを実施し、含まれた研究の知識とその研究が代表する参加者の知識を活用して、実践に関連し適用可能な文脈豊かな推奨事項を作成しました。個々の発見からカテゴリーを開発し、それらをガイダンスの形で統合しました。

結果: 22の研究が含まれました。6つのカテゴリーが開発されました。SRLを促進する指導者は、適応的であり、積極的で支援的であり、信頼関係を構築し、知識が豊富で、学習者中心であり、臨床学習環境の構造を整えます。

結論: カテゴリー内では、相互信頼と対話が指導者-学習者の関与の肯定的なサイクルを生み出し、SRLを促進しますが、指導者-学習者関係に内在する権力の不均衡のため、指導者は最初の一歩を踏み出す必要があります。カリキュラムは指導者-学習者関係を育む重要な役割を担っています。指導者の役割に関する信念と臨床学習環境の構造はSRLを促進または阻害する可能性があります。

実践ポイント

臨床環境における自己調整学習は、適応的で、積極的で支援的で、知識が豊富で、学習者中心の指導者によって促進されます。
指導者の役割に関する信念と臨床学習環境の構造はSRLを促進または阻害する可能性があります。
相互信頼と対話は指導者-学習者の関与の肯定的なサイクルを生み出しますが、指導者は最初の一歩を踏み出す必要があります。
カリキュラムは臨床配置の継続性を通じて指導者-学習者関係を育む重要な役割を担っています。

研究方法の詳細

検索戦略：

2023年6月にCINAHL Ultimate、PsychINFO、MEDLINEデータベースを使用
過去20年間に英語で発表された研究に限定
検索用語：
1. 医師、臨床医、医学生、研修医などの用語
2. 自己調整、SRLなどの用語
3. 臨床、職場環境、医学教育などの用語

スクリーニングと選定基準：

臨床環境でのSRLを探求する質的研究
参加者は臨床実習中の医学生または研修医
シミュレーション環境での研究や、検証済み質問票を使用した研究は除外

品質評価と分析：

JBIツールを使用した研究の品質と一貫性の評価
主な発見は、指導者がSRLを促進または阻害する役割に関連する場合に選択
カテゴリーは、カテゴリーごとに少なくとも2つの発見がある場合に開発
統合された発見はガイダンスの形で開発

結果

1. 適応的な指導者がSRLを促進する

適応的な指導者は、学習者のニーズに合わせて自分の行動を調整します。しかし、Auerbachらの研究では、適応的な指導者は指導者と学習者の間の信頼を確保する一貫した特性も示しています。

学習者が経験する自律性によってSRLは影響を受けますが、異なるレベルの学習者には異なるサポートが必要です：

初級学生は主に臨床環境をナビゲートするために同僚や研修医に依存
上級学生は自分の学習に対してより主体的になり、上級臨床医のロールモデルとの共同規制活動に積極的に参加
指導者は個々の学習者に合わせて教育・学習活動を調整する必要があり、初級学生をサポートするために研修医など他のチームメンバーを活用できる

2. 積極的で支援的な指導者がSRLを促進する

積極的で支援的な指導者は学習者と有意義な対話を行います。これは臨床ケースの議論や、観察、コーチング、フィードバックを通じて行われ、指導者はSRLのすべての側面を促進する中心的な役割を果たします。

指導者の内省、目標設定、目標達成のサポートは成功に影響します。Larsenらの研究では、学生は学習目標を指導者とのコミュニケーション手段として使用し、これにより指導者が彼らの学習ニーズをより良く満たすことに集中できると感じました。また、指導者が学生の学習目標を重視し関与すると、学生も関心と努力で応えることがわかりました。

3. 指導者との関係がSRLを促進する

Auerbachらは、指導者と学習者の間の信頼がSRLの発展に不可欠であることを発見しました。良好な関係は学習に肯定的な効果を持ちます。指導者と学習者の認識された関係は、学習者が選択する目標、形成的評価中の快適さ、フィードバックへの受容性に大きく影響します。

Schutらは、指導者が彼らの学習に真の関心を示し、彼らを知るために時間を投資するとき、学習者はより自分の弱点を示す意欲があることを発見しました。対照的に、あまり関与していない指導者に対しては、学習者は自分自身のポジティブなイメージを提示することにより意図的で、形成的評価から学ぶ可能性が低くなります。

4. 知識豊富な指導者がSRLを促進する

Schutらの研究では、形成的評価中に教師が知識豊富だと認識されると、学習者はより評価を学習機会として使用する意欲があることがわかりました。これは臨床知識だけでなく、教育者としての知識と経験にも関連しています。

学生と研修医に何を学ぶかだけでなく、どのように学ぶかを教えることは、指導者の重要な役割です。トレーニングを受けた指導者は、研修医のスキルレベルを特定し、研修医が自分自身では試みないような方法で適切なレベルの挑戦を設定できます。適切に設計された指導はモチベーションを高め、ひいてはSRLを促進します。

5. 学習者中心の指導者がSRLを促進する

指導者の自分の役割と学生・研修医の自己学習における役割に関する信念は、彼らのサポート活動に影響します。活動や教育的手段がどれほど有用であるかについての彼らの信念も彼らの行動に影響します；知識不足や関心の欠如のために自分自身が好まない活動には参加しないかもしれません。

教育者としての価値観や信念を省察し、学習者のニーズに焦点を当てることで、指導者はSRLを増加させることができます。形成的評価中に指導者が自分の立場や専門的な力を過度に行使すると、学習者は劣等感を感じ、学習が妨げられる可能性があります。

6. 臨床学習環境の構造を整える指導者がSRLを促進する

学生と環境の相互作用は非公式のSRLに大きく影響します。曖昧な環境では明確な情報と期待が重要です。より広い臨床チーム（研修医、看護師、他のスタッフなど）の関与と正当な周辺参加の必要性も学習者のSRLに影響します。

指導者と学習者の関係と同様に、SRLと共同規制学習の関係は相互的です。SRLスキルは他者との相互作用を通じて発達します；そして今度はSRLスキルにより学生は積極的に共同規制学習に取り組むことができます。指導者は臨床学習環境の「アーキテクチャ」に影響を与えることができます。これには物理的インフラだけでなく、心理的安全性、適切な教育・学習活動、チーム活動への包含などの「構成要素」も含まれます。

考察

信頼について：

指導者への信頼は、彼らの関与、教師・臨床医・専門家としての能力の実証、学習者の成長を助ける有意義なフィードバックの提供の結果です
学習者への信頼、その結果としての自律性の増加は、彼らの専門的スキルと行動（説明責任、勤勉さ、適切な自信、限界の認識、批判の受容など）の証拠の結果です
信頼は相互的で互いに強化するプロセスですが、発展には時間がかかります

対話について：

職場での学習の主要な活動の一つは対話です
指導者との支援的な対話は重要なサポート源であり、指導者の支援の欠如は学習者を孤立させ、学習を制限する可能性があります

権力不均衡と責任：

指導者-学習者関係における内在的な権力不均衡のため、指導者は「最初の一歩」を踏み出す必要があります
指導者が学生や研修医が関与を示さない限り自分も応じないと信じている場合、指導者-学習者関係の肯定的なサイクル（図2で示される）が始まらない可能性があります

カリキュラムの影響：

より長い臨床配置は指導者-学習者関係を促進し、それによりSRLも促進します
部署における多数の学習者や、学習者や指導者の頻繁な交代はSRLを妨げる可能性があります

実践への推奨事項

適応性を持つ：
- 個々の学習者と学習段階に合わせて教育・学習活動を調整する
- 個々の学習者に合ったチャレンジングな課題を含め、コーチングとフィードバックで学習を促進する
- 初級学生には研修医や先輩学生を主なサポートとして活用する
- 上級学生や研修医には自ら主なサポートを提供する
- 学習目標達成を促進するために学習者に自律性を与える
積極的で支援的である：
- 学生・研修医の実践を直接観察に基づくコーチングとフィードバックを提供する
- 初級学生に積極的にサポートと構造化された学習タスクを提供する
- 学習者と学習目標について定期的に話し合い、目標達成をサポートする
- 形成的評価を積極的に提供し、学習ツールとして活用する
- 臨床タスクに取り組む学習者の言語的イニシアチブを議論や教育の機会として活用する
- 担当する学生・研修医との組織化された、保護された相互作用の時間を確保する
信頼関係を構築する：
- 一貫性があり、プロフェッショナル、寛容で敬意を示す行動を通じて信頼を構築する
- 学習者個人に対する関心を示す
- 公式・非公式のチーム活動に学生・研修医を含める
知識豊富である：
- 教師・指導者としての役割に関するトレーニングを受ける
- 学習内容だけでなく学習方法についても学生・研修医を考えるよう促す
- 学生・研修医の深い思考を促す
学習者中心である：
- 教育者としての価値観や信念を省察する
- 学生・研修医の学習ニーズに焦点を当て、対応できない場合は代替案を提案する
- プログラムの要件を意識しながら、学生・研修医が物事をどのように進めたいかを尋ねる
- 権力の不均衡が学習者のSRLに悪影響を与える可能性を意識する
臨床学習環境の構造を整える：
- 教育と学習がどのように行われるかについて明確な期待を設定する
- 臨床チームの他のメンバーに学生・研修医の役割とニーズを説明する
- カリキュラムの要件を把握し、それらが満たされるよう努める
- プログラムと個人の学習目標の両方に合わせた活動を確保する
- 学習目標達成のための十分な時間を確保する
- 初級学生が臨床環境をナビゲートするのを助けるために研修医や上級学生を採用し訓練する
- 学習者が目標について内省し、設定し、取り組むための保護された時間を確保する