Good bedside teaching on secondary care placement: The student perspective
Lydia Edwards, Naomi Quinton
First published: 30 August 2023 https://doi.org/10.1111/tct.13628
https://asmepublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tct.13628?af=R
背景
学生の臨床実習におけるベッドサイドティーチング（bedside teaching：BST）の経験は著しく減少しており、ベッドサイドでのティーチングが減少している。病棟回診（ward rounds：WR）での指導の教育的価値についても議論されている。
目的
この研究では、学生の視点から優れたBSTとは何かを検討し、臨床家教員を支援するためのガイダンスを作成した。
方法
リーズ・メディカル・スクールで学ぶ2年生10名と4・5年生10名を対象に半構造化面接を行った。データは主題分析を用いて分析した。
結果
(1)早期臨床経験の利点、(2)優れた臨床指導者の資質、(3)構造化された学習から場当たり的な学習への嗜好の変化、(4)学習の場としてのWRの価値の高まり。
考察
臨床環境におけるベッドサイド・ティーチング（BST）の効果は、学生の研修段階によって異なる。
初期臨床経験（ECE）：優れた教育とは、臨床医によって構造化され、全体を通して指導されることであると認識されている。このような構造化された指導は、既存の文献と一致している。2年目の学生は、患者から遠ざかり、安全な空間で質問をしたり、臨床医を観察したりすることを重視し、臨床医が重要な役割モデルであることを強調している。
研修後期：より進んだ段階にある学生は、構造化された教育と、実際の患者ケアとの融合を好む。彼らは観察とフィードバックの両方を重視する。しかし、多くの学生は受けたフィードバックに満足していないと言われている。
医学生と看護学生の比較：看護学生が自分の学習に責任を持つのに対し、医学生は学習の機会を実習先に大きく依存し、一般的に患者からではなく医師から学ぶことに重点を置いている。
職場における学習課題：臨床環境では学習者が多いため、潜在的な「学習者ヒエラルキー」が出現する。2年生は、人数が多すぎて教えることが優先されないと感じていた。さらに、病棟回診（WR）は臨床能力がないため教育的価値が低く、彼らの役割は主に観察であった。
臨床教育における役割：学生が研修の終わりに近づくにつれ、医学的知識と必要な実践的スキルの両方を網羅した教育を行うことが極めて重要になってくる。臨床チームの一員であることは貴重であり、WRでの学習経験は、学生がそのチーム内でどれだけ一体感を感じられるかに影響されることが多い。
社会的プロセスとしての学習:この研究は、学習が社会的・状況的に構築されるという、レーヴとウェグナーの実践共同体理論と一致している。新参者は観察的役割から始まり、経験を積むにつれて徐々に中心的な参加型役割へと移行していく。
後期における緊張：上級生は、指導や監督を必要としながらも、自立への欲求と格闘する。彼らは若手医師と密接に働くことを重視し、正式なBSTを高く評価する。にもかかわらず、生徒数の多さや教師のモチベーションの低下といった障壁にぶつかる。
医学教育の再考:参加型学習の観点から医学教育を再構築することが求められている。これは、学生を一時的な添加物ではなく、学習環境に不可欠な貢献者とみなすことを提案している。
限界：
この研究は自己選択サンプルであり、すべての学生を代表するものではないかもしれない。
参加者は1つの大学の学生であるため、研究結果の転用性に影響を与える可能性がある。
この研究は、教育の質と能力や試験の成績とを関連付ける直接的な証拠を示していない。
結論
BSTの構成は、構造化された観察準備からフィードバック付きの本格的な観察参加まで、段階的なアプローチで学習者の訓練段階に合わせるべきである。学生の初期には臨床知識が不足しているため、病棟活動を有意義に観察し参加することが難しい。初期の臨床経験では、優れた指導は構造化され、臨床医によってサポートされていると認識される。学習者が上達するにつれ、患者ケアに積極的に参加する日和見的な学習ができるようになる。また、構造化された指導やフィードバックも重要視される。患者との接触は監督されるべきであるが、後期にはより参加型、観察型、 フィードバック主導型のアプローチを採用すべきである。指導は、医師として必要な知識と技能の両方を扱わなければならない。これは、患者ケアに積極的に参加することによって促進される。
臨床指導者への提言
学習者の研修段階に適した体系的なアプローチを採用する。
すべての学習者が観察され、建設的なフィードバックを受ける機会が与えられるようにする。
学生がベッドサイドから離れて質問でき、フィードバックについて考察できるような、臨床環境から離れた静かな教育スペースを準備する。これは会議室やオフィスなどでもよい。
若手医師がBSTを実施する機会を設ける。
特に後期課程では、実際の患者との臨床的な接触や観察を通して、学生が積極的に患者ケアに参加できるようなBSTを計画する。
すべての学生が公式なBSTと臨機応変なBSTの両方の機会を得られるよう、各臨床エリアに適切な人数の学生が割り当てられるようにする。
より広い病棟チームに学生を参加させ、チーム内に帰属意識を持たせるよう促す。
初期の患者との接触は終始監督されるべきであるが、後期にはより参加型、観察型、フィードバック主導型のアプローチを採用すべきである。
