From Passive Gatekeeper to Quarterback: Evolving Perceptions of Primary Care Among Medical Students in Longitudinal Outpatient Clerkships
Bruce L Henschen MD, MPH, Sara Shaunfield PhD, Blair P Golden MD, MS, Lauren A Gard MPH, Jennifer Bierman MD, Daniel B Evans MD, Diane B Wayne MD, Elizabeth R Ryan EdD, Monica Yang MD & Kenzie A Cameron PhD, MPH
Journal of General Internal Medicine (2021)
抄録
背景
縦断的なクラークシップは、学生に意味のある臨床ケアの役割を与え、学習と専門性の向上を促す。しかし、プライマリ・ケアの長期インターンシップが、学生のプライマリ・ケアに対する認識にどのような影響を与えるのかはまだ不明である。
目的
継続的なプライマリ・ケア・クラークシップに参加した医学生のプライマリ・ケアに対する認識を調査すること。
調査方法
4年間にわたる医学生への質的半構造化インタビュー。
参加者
ベースライン時に38名の医学生が参加し、2年後のフォローアップインタビューに35名、4年後に24名が参加した。それぞれの学生は、教育中心型メディカルホーム（ECMH： Education-Centered Medical Home ）と1対1の個人指導医の2つの継続型プライマリーケア・クラークシップのうち、いずれか1つに登録していた。
アプローチ
非識別化されたインタビュー記録は、オープンコーディングとアキシャルコーディングのプロセスを用いて分析され、その後、縦断的分析のために精緻なコーディングが行われました。コードは一連のテーマにまとめられ、期間やクラークシップ間で比較されました。
結果
学生は、プライマリ・ケアは最初のコンタクトポイントとしての役割を果たし、幅広い診療範囲で長期的なケアを重視し、生物心理社会的な視点で患者のケアにアプローチすると報告した。学生のプライマリ・ケアに対する認識は、4年間で大きく広がりました。例えば、当初のプライマリ・ケア医に対する認識は、「受動的なゲートキーパー」から、よりニュアンスのある「クォーターバック」へと変化しました。ECMHの学生は、クラークシップで患者と継続的に接する機会が多かったため、自分自身が患者と築いてきた関係についてさらに考えを深めました。
学生の視点を経時的に調査することで、プライマリ・ケアの役割に関する学生の認識が進化していることがわかりました。最初の段階では、プライマリ・ケアはトリアージのシステムに過ぎず、診療の範囲も限られているという考えが主流でした。これは、臨床経験が少ないことも一因であると思われますが、多くの学生は、当初、プライマリ・ケアの役割は専門性がないため、「何でも屋」のようにスキルがないと考えていたようです。しかし、プライマリ・ケアの現場で働く経験を積むにつれ、学生たちの視点はより微妙なものになっていきました。多くの学生は、急性疾患や慢性疾患の積極的な管理、患者集団への働きかけ、全人格を考慮した生物心理社会的なケアモデルの実践など、患者のケアの「クオーターバック」であると考えるようになりました。ECMHの学生は、患者さんや仲間と一緒に集中的に体験学習を行ったため、従来の指導医と1対1で行うクラークシップの学生よりも早く、プライマリ・ケアの広範で多様な診療範囲を認識し、この進化を経験したのかもしれません。しかし、いずれの継続的なクラークシップに参加した学生は、プライマリ・ケアという分野が持つ変革の力と、独自の視点を理解していました。
結論
最終的な専門分野の選択にかかわらず、継続的な経験は、すべての学生がプライマリ・ケアの広い範囲と重要性についての感覚を育むのに役立つでしょう。しかし、継続的なケアを目の当たりにする機会が多くないと、学生はプライマリ・ケアの範囲や重要性が限られていると感じてしまうかもしれません。患者や指導医との継続性を重視した継続的なクラークシップは、分野としてのプライマリ・ケアの範囲について、広くかつ微妙な視点を学生に育むことができるかもしれません。
