Will Any Road Get You There? Examining Warranted and Unwarranted Variation in Medical Education
Holmboe, Eric S. MD1; Kogan, Jennifer R. MD2
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Academic Medicine: August 2022 - Volume 97 - Issue 8 - p 1128-1136
doi: 10.1097/ACM.0000000000004667
卒後医学教育では、カリキュラムや評価方法に独自性とばらつきがあることを、長い間受け入れてきた。この多様性の一部は正当化されるが（warrned or necessary variation）、かなりの部分は不当な多様性である。アウトカムベースの医学教育の第一の信条は、すべての学習者が、社会のニーズを満たすための公的な説明責任を果たすための必須コンピテンシーを確実に習得することである。カリキュラムや評価方法における不当なばらつきは、最適とは言い難い様々な教育成果をもたらし、ひいては卒業生が最適とは言い難い質の医療を提供する危険性をはらんでいる。医学教育は、医療における不当なばらつきに関する数十年にわたる研究から得た教訓を、研修プログラムの質を継続的に改善する努力の一環として活用することができる。そのためには、まず医学教育者が、臨床と教育の両面で、正当なばらつきと不当なばらつきの違いを認識することが必要である。不当なばらつきに対処するためには、医療・教育システムの様々なレベルの間で、品質向上の考え方を用いて協力・連携することが必要である。これらの改善努力は、ばらつきのある側面が科学的根拠に乏しく、望ましい結果や社会的ニーズをサポートしないことを認識する必要がある。この観点では、医学教育における臨床ケアの不当なばらつきの相関関係と、臨床と教育の実践の間で生じる不当なばらつきの相互依存性に対処する必要性を検討する。著者らは、地域社会、教育機関、プログラム、個々の教員といった複数のレベルにわたるばらつきの課題を探っている。最後に、不当なばらつきの弊害を軽減するために、継続的な質向上の原則を取り入れ、医学教育を改善することを提言している。
本稿では、医療における不当なばらつきの影響、卒前医学教育（UME）と卒後医学教育（GME）に存在するその相関、医療と教育実践の間で生じる不当なばらつきの相互依存に対処する必要性について考察する。また、複数のレベルにまたがるばらつきの課題を探り、最後に、継続的質改善（CQI）の原則を取り入れ、不当なばらつきの弊害を減らすことにより、医学教育を改善するための提言を行う。
患者ケアにおける不当なばらつき。定義
不当なばらつきは、医療提供における質と安全性の問題として根強く残っており、悪質なものである。Wennbergは、その著書Tracking Medicineの中で、不当なばらつきの原因となるケアの3つの具体的なカテゴリーを挙げています：有効または必要なケア、好みに応じたケア、供給に応じたケアです。
効果的なケア、あるいは科学的根拠に基づくケアとは、患者の評価と治療の指針となる質の高い科学的根拠が存在することであり、大多数の患者がこの種のケアを受けるべき（例：ワクチン）、あるいは受けない（例：腰痛に対するレントゲン）ことを意味します。
好みに応じたケアとは、エビデンスに基づく選択肢が複数ある場合、または好ましい選択肢に対するエビデンスが不十分で、各選択肢の転帰が異なる可能性が高いケアおよび介入と定義される。
供給に関するケアは、糖尿病患者の診察頻度など、患者が受けるケアの頻度と量に関係する。
研修環境において、医療における不当なばらつきは、医学教育全体におけるカリキュラムや評価方法の実質的なばらつきによって、さらに増幅される可能性があります。しかし、研修プログラムは、望ましいアウトカムを達成するために、臨床と教育の両プロセスのCQI努力の一環として、入れ子の相互依存関係の中に組み込まれた不当な変動の影響にもっと注意を向ける必要がある。
図：医学部教育の後期および卒後医学教育において、学習者は臨床環境、特にマイクロシステムで働き、学ぶ。地域社会は、学習者が誰をケアするのかに大きな影響を与える。施設や教育プログラムの文化や資源は、学習者の発達を大きく左右する。学習者は、患者との間に様々な程度の絆を形成する（例えば、双方向の矢印の太さ）。教員の関与は、学習者と患者の両方に対して大きく変化しうる（点線の矢印で表される結びつきの強さ）。
医学教育における不当なばらつきの相関関係
教育訓練プログラムは、Wennbergらによって概説された変動と同じカテゴリーに属し、それぞれのレベルにおいて、教育的な要因とプロセスが、臨床と教育の両方の結果における不当な変動の問題を緩和または増幅する役割を果たしうる。教育機関や研修プログラムのレベルにおいて、教育的成果と臨床的成果の望ましい統合的な関係は、患者の中心性を強調しなければならないT1
医学教育における不当なばらつきに対処するためのステップの提案
医学教育に有意義な変化をもたらすためには、今、哲学としてのアクティビズムが必要である。医学教育は、CQIとイノベーションの理念を前提とし、教育プログラムにおける一般的な課題および新たに発生する課題に方法論的に対処しなければならない。この基礎となる目的があれば、医学教育はヘルスケアの未来の状態を変革するための原動力となり得るのです。
UMEとGMEのカリキュラムと評価には、機関、プログラム、学習者個人レベルでいくつかの変更が可能であり、それによって不当な変動を減らし、同時に医療と医学教育を改善することができます。施設レベルでは、病院や診療所は、臨床に大きな影響を与える指標をターゲットに、質のギャップや不当なばらつきの特定と削減に、学習者を組織的に関与させるべきである。55 学習者は、第一線の医療従事者であり、施設のCQIの一環として、不当なばらつきを検出し、それに対処するための理想的な情報源である。GME プログラムは、教育機関の指導者と協力して、学習者を QIPS の取り組みに参加させたり、専門分野に特化した QIPS プロジェクトで学習者をサポートしたりすることができる。56
プログラムおよびその教員に焦点を当てた 7 つのカリキュラムおよび評価目標は、改善を加速するために広範に実施することが可能であり、またそうする必要がある（表 2 参照）。これらの推奨事項を実施することは、標準化と柔軟性、学習者中心主義と患者中心主義、形成的評価と総括的評価など、多くの緊張関係を引き起こしたり、悪化させたりすることになる。このような緊張状態を乗り切るには、「両方／両方」の極性管理アプローチが必要です。57 極性思考は、医学教育者に緊張関係を、それぞれ利点（「アップサイド」）と欠点（「ダウンサイド」）を持つ「両極」として検討するよう求めるものである。不当な変動は、定義上、不要で有害なものであり、実行可能なアップサイドの選択肢や極を示すものではありま せん。教育課程や教育機関がこのような緊張関係と闘うとき、保証された変動と保証されない変動は、カリキュラムや評価の選択をするための一連のレンズとして機能するはずです。
・医学部と GME プログラムは、以下の実践を採用することで、不当なばらつきを減らすことができます。
カリキュラムや教育システムの設計に学習者をパートナーとして参加させる。
効果的な科学的情報に基づく教育実践を取り入れることにより、可能な限り学習者の学習経路を個別化する。
学習と成長をサポートする品質と安全対策を含む、学習者自身のパフォーマンス・ポートフォリオを「所有」できるようにする。
学習者が、患者、同僚、教師との有意義で長期的な関係を構築する機会を最適化すること。
学習者に内省と自己評価を促し、支援する。
正当な変動と不当な変動の問題に直接注意を払うような正式な指導の役割に、患者を参加させること。
結論
医学教育機関や医学教育プログラムには、独自性を受け入れ、患者ケアのニュアンスや芸術を尊重してきた長い歴史がある。しかし、その多くは、患者と学習者の双方にとって最適とはいえない結果をもたらしうる不当なばらつきである。医学教育の主要な目標の1つは、健康と医療の向上に貢献することである。学習者が診療に不可欠な能力を備え、しばしば断片化された医療提供システムの中で機能できるように、治療結果の不当なばらつきを減らすことは、不可欠な要素である。さらに、卒業生が効果的にCQIを実践し、不当なばらつきを減らすことができるようにすることは、不完全なシステムを修正するための解決策の一部となります。まず、臨床医療における不当なばらつき、医療の質の低下、患者の安全性の問題に取り組むことは、すべての医学部、研修医、フェローシップにとって論理的な目標であり、直接的な教育効果が期待できる。科学的根拠に基づく教育改革や介入を実施することで、患者ケアと学習者・教員の専門的能力の開発を同時に向上させることができます。今こそ、医学教育における不当なばらつきの問題を取り上げ、取り組むべき時です。そうすることで、最終的には学習者の教育成果を向上させ、最も重要なこととして、患者とそのコミュニティの健康と成果を向上させることができるのです。
