Management reasoning scripts: Qualitative exploration using simulated physician-patient encounters
David A. Cook, Christopher R. Stephenson, Larry D. Gruppen & Steven J. Durning
Perspectives on Medical Education (2022)
管理推論は、診断推論とは異なるものであり、依然として不完全にしか理解されていない。管理推論とは、臨床医が臨床情報（病歴、検査所見、検査結果）、好み、医学知識、文脈（状況）要因を統合し、治療、追加検査、経過観察、限られた資源の配分など個々の患者の管理に関する決定を行う認知過程と定義されている著者らは、管理推論スクリプトの概念を実証的に調査することを目指した。
方法
2020年11月に、4名の研究者がそれぞれ外来医師と患者の模擬的な診療のビデオクリップ10本をレビューし、コーディングフォームを使用して管理推論に関する観察を文書化した。チームは定比較分析を用いて、経験的に根拠づけられた洞察を、認知スクリプトおよびタイプ1/タイプ2思考に関連する理論と統合した。
結果
管理スクリプトは、管理オプションと臨床医のタスクを時間的または論理的順序で表し、結びつける、あらかじめコンパイルされた概念的知識構造である。管理スクリプトは疾病スクリプトと大きく異なるようである。管理スクリプトは、質（内容、順序、柔軟性、流暢性）および一般性において様々であった。著者らは、管理スクリプトの6つの主要な特徴（構成要素）を経験的に同定した：問題（診断）、管理の選択肢、好み、価値、制約、教育の必要性、相互作用、および遭遇の流れである。著者らは、管理計画の開発を導くために、スクリプトの活性化、選択、ケースに応じた詳細なインスタンス化、および適用を記述する発見的枠組みを提案している。さらに、管理推論には、タイプ1（非分析的、努力型）とタイプ2（分析的、努力型）の両方の思考が反復的かつ往復的に関与することを提案する。タイプ1の思考は、おそらく最初のスクリプトの活性化、選択、および最初のインスタンス化に影響を与える。タイプ2は、活性化、選択、およびインスタンス化がより意図的（努力型）になり、より仮説的（精神的シミュレーションを含む）になるにつれて、その後のスクリプト改訂にますます影響を及ぼす。
管理推論スクリプトのモデル 管理スクリプトは、「合理的な管理計画の作成を容易にするために、管理の選択肢と臨床家のタスクを時間的または論理的順序で表し、結びつける、あらかじめコンパイルされた概念的知識構造」である 。最初のスクリプトの起動、選択、およびインスタンス化は、（通常）主にタイプ1の思考であると思われるが、反復するたびに、スクリプトおよび関連する管理タスクは（通常）より多くのタイプ2の思考を採用するようになる。管理タスクのリストは例示であり、包括的なものではない。
考察
管理スクリプトは管理推論の重要な特徴を構成しており、（疾病スクリプトとは異なる）臨床推論のトレーニングの新しいターゲットとなり得る。
教育実践と研究へのさらなる示唆
本調査は入門的なものであり、自明な制限もないため、この結果を直ちに適用することは困難である。しかし、マネジメントスクリプトとその認知過程との相互関係は、教育研究、理論、実践に深い示唆を与える可能性があると考える。我々は以前、「治療の費用と便益の明示的な検討、管理上の決定を導くためのルーブリックの使用、および思慮深い共有の意思決定はすべて、ゆっくりとした、慎重なプロセスを示唆している」と推測している。もしこれが本当なら、管理推論のトレーニングと臨床実践の両方が、必然的にかなり非効率的であることを意味することになる。しかし、管理スクリプトは、変革的な視点を提供する。教育者は、治療法の選択肢の長いリストだけを教えるのではなく、管理スクリプトの開発を促進するように設計された活動を奨励することができる。さらに具体的な証拠が得られるまでは、仮想患者を用いた意図的な練習 、一般的なスクリプト（悪い知らせを伝えるためのSPIKES など）の教育、エラーからの学習 、構造的な反射など、認知スキーマや疾病スクリプトの開発について知られている方法を借用することができる。
我々の発見は、今後の研究の道筋を示唆するものである。その中には、管理スクリプトと疾病スクリプトの区別を確認し、管理スクリプトがどのように発達するか、活性化、選択、インスタンス化がどのように機能するか、タイプ1思考とタイプ2思考が遭遇の過程でどのように異なるかなど、ギャップを調整するために、我々のモデルを検証するより経験則が必要であるということがある。さらに、スクリプトは、スクリプトの活性化、選択、およびインスタンス化などの新しい評価対象を提供するが、これらのプロセスを分離して測定できるかどうか、またどのように測定できるかは、まだわかっていない。今後の研究では、刺激（観察可能な行動）として再びビデオを使用することが考えられる。そのようなビデオは、管理スクリプトの特徴によって戦略的に変化し、管理推論の反復的性質を強調することができる。最後に、観察可能な行動だけでなく、より深い認知過程を理解するための新しい方法が必要であろう。
