The social construction of teacher and learner identities in medicine and surgery
Peter Cantillon, Willem De Grave, Tim Dornan
First published: 06 January 2022 https://doi.org/10.1111/medu.14727
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.14727?af=R
はじめに
卒後の臨床教育の質と一貫性に対する懸念が高まっています。これを受けて、臨床教育担当者向けのファカルティ・ディベロップメントでは、成績評価などのフォーマルな面は改善されてきたが、インフォーマルなワークベースの教育・学習は難航している。この問題は、臨床教育と学習が文化的背景によってどのように形成されるかについての研究が不足していることを露呈している。本稿では、内科と外科という2つの主要な専門分野における、教師と学習者のアイデンティティ、教育実践、および職場の教育文化の関係を探る。
方法
本論文は、エスノグラフィーで得られたフィールドノート、参加者インタビュー、画像、ビデオ記録からなる大規模なデータを二次分析したものである。筆頭著者は、2つの病院の4つの臨床チーム（外科系2チーム、内科系2チーム）に参加した。著者は観察データを再分析し、対話主義（Dialogism）と図式化された世界（Figured Worlds）の理論を用いて、外科学と内科学という専門分野特有の文化的世界において、教師と大学院の学習者がどのように専門家としてのアイデンティティを形作り、オーサリングしたかを明らかにした。
Figured Worldsは、アイデンティティ形成と文化の関係を検討するための概念的および分析的なツールを提供する批判的理論である。形（または文化）世界とは、特定の経験、話し方や行動の仕方、社会的可能性を提供する社会史的な文脈（臨床チームのメンバーなど）である。Figured Worldsでは、アイデンティティは所有されているものではなく、動的で進化するものであり、スピーチやその他の象徴的行為によって構築され、個人とその生活や仕事の場である文化的世界との相互作用の中で形づくられるものです。Figured Worldsでは、「図」という用語は、研修医が学ぶ指導医などが体現するアイデンティティの可能性を意味しています36。「図られる」という用語は、表面的にはロールモデリングに似ていますが、役割に同化するのではなく、自らのアイデンティティを形成する学習者のエージェンシーに重きを置いている点で異なります。この説明では、「モデリング」という言葉を使う場合、特に、学習者のためにスキルを実演したり、思考を明確にしたりする教師の行動を指しています39。また、モデリングとコーチングを区別し、「コーチング」は、教師が学習者のパフォーマンスを観察し、成長と発達を支援するためにフィードバックを提供することを指しています。Figured Worlds理論の言語学的概念を用いて、行動する文化的世界（例：手術やIMの文化に特有の教育的儀式）や、文化的世界をナビゲートするためのエージェンシーを個人に与える日常的な会話（言説）のエスノグラフィ的観察を理解することができました。
結果
外科と内科では、公式・非公式の場で、研修生が自分を有能な実務家としてオーサリングする際に、異なる存在の仕方、知り方、話し方が特権化されていた。
外科の核となる実践は、病気の解剖学的症状を特定して修正することでした。教師とその弟子である学習者の間の近距離でのコーチング関係は、支配的な文化的アーティファクトである患者の身体を中心に行われていました。外科の学習文化は、IMの文化よりも対立的なものでした。外科医は研修生を注意深く観察し、特に手術での練習を細かくチェックしていました。
内科系では、最も重要な文化的アーティファクトは、患者の臨床記録と、チームメンバー間で伝達・交渉された患者のプレゼンテーションの認知的表現でした。ここでは、患者がどのようにプレゼンテーションを行ったかについて、もっともらしい抽象的な表現を作成し、操作することが中心的な実践であった。これらの表現は教師と学習者の関係に影響を与えますが、この関係は外科手術の関係よりも遠く離れていました。IMの実践が不透明で認知的な性質を持つことから、教師は、研修生が認識し再現できる方法で自分の考えや行動を言語化することが教育であると考えました。
教員養成のための推奨事項
職場のカリキュラムが非常に位置する性質を持ち、異なる専門分野における教育と学習の特殊性を考慮すると、教員開発者は、教育の正統性に由来する解決策を用いて臨床教育を「改善」しようとする試みから、文脈上の理解に基づいて変化を促進することに重点を移すことで、その効果を大幅に高めることができる。そのためには、ファカルティディベロッパーは、（アクションリサーチの手法などを用いて）臨床の先生方と協力して、変えたいと思っている職場環境や教育実践を観察し、理解する必要があります。VRE（Video Reflexive ethnography）は、臨床家が文脈や実践の文化的な側面を理解する上で、非常に効果的なアプローチであることが示されています。
結論
今回の研究では、臨床教育や教師・学習者のアイデンティティのあり方は、各専門分野の文化的世界に強く影響を受けていることが示唆された。ワークベースドラーニングを変える試みは、専門分野に特化した臨床現場の文化に関する知識に基づいて行われるべきであり、そこで働いている人々、つまり臨床医との共同作業で行われるべきである。
