Widening how we see the impact of culture on learning, practice and identity development in clinical environments
Dale Sheehan, Tim J. Wilkinson,
First published: 25 August 2021 https://doi.org/10.1111/medu.14630
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.14630?af=R
自己、社会、状況に関するこの「科学の現状」シリーズの一環として、将来的に職場という状況を学習環境としてどのように捉えていくかに焦点を当てる。医療従事者が臨床現場で働きながらどのように学習するかについてのこれまでの研究は、主に上司と研修生の関係や、職場の余裕と研修生の受容性との相互作用に焦点を当ててきた。しかし、より広い環境にはあまり焦点が当てられておらず、頻繁に言及されているにもかかわらず、ほとんど調査されていません。
私たちは、より広い施設の要因を受け入れ、臨床学習に影響を与える組織の価値観や文化を認識し、それを無視するのではなく、それらと一緒に仕事をするために、反省や観察を通して暗黙的なものを目に見えるようにし、文化に関する様々な視点を受け入れる必要があることを提案します。
医療専門教育の学者たちは、臨床学習環境への関心を高め、職場環境での学習に何が役立ち、何が妨げられるのかを理解するための研究を行ってきました。その焦点は、職場が提供する環境、社会的・物理的側面、監督者の役割、学習者の主体性などの余裕を明らかにすることであった。社会文化的視点、職場学習理論、状況学習、状況性理論の採用は、これらの努力を支えてきました。
良い実習生、良い上司、良い学習環境とは何かを調査した結果、いくつかの重要なメッセージが示されました。
・学習者の参加が鍵である。
・学習環境は、学習の機会を提供することで教育を行うが、これは指導者によってサポートされる必要がある。
・学習者が主体性と発言力を持つためには、安全な環境が必要であるが、一方で仕事のプレッシャーや人的要因、エラーにつながる可能性のあるその他の影響を認識する必要がある。
・学習環境を直接観察することで、チームのコミュニケーションを理解し、学習イベントがどこで起こるかを確認し、専門家間のコラボレーションがどこでどのように起こるかを探ることができます。
学習環境の概念的枠組みでは、政策、指導者の行動、規制機関や認定の影響を含む組織文化の役割が強調されています。これと並行して、品質改善の著者は、医療組織文化を「医療サービス組織の目に見えないソフトな側面と、それらがケアのパターンにどのように現れるか」のメタファーとして説明しています1
現在では、研修生と指導者が置かれているより広い組織の影響や、それが学習にどのような影響を与えるか、またそれが医療サービス、都市、地域、国によってどのように異なるかということに関心が集まっています。
Watlingらは、組織、アイデンティティ、実践という3つの視点から文化を捉えるフレームワークを提案しています。組織的視点は、組織内の個人を結びつける共通の前提や価値観を強調しています。
組織文化は、思考方法、どのような知識が価値があり一般的に受け入れられるか、知識がどのように使用されるか、そして医療現場では患者ケアがどのように提供されるかについての仮定を形成します。組織文化は、ビジョン、ミッション、価値観、リーダーシップモデル、資金調達と計画モデル、職務設計、業績管理、チームワーク、イノベーション、紛争解決の方法、監督、臨床リーダーシップ、経営スタイルなどに影響を受けます。
実践文化は多くの場合、医療チームレベルで現れます。このような文化は、シニアナースやシニアドクターなど、チームのシニアメンバーが設定することが多いです。それぞれのチームの特異性を理解し、明示することは、効果的な監督のための重要な前提条件であることがわかっています。同様に、物理的なレイアウト、利用可能な機器、職場での自然なリズムはすべて学習に影響を与えますが、場所によって大きく異なります。このことは、教育プログラムの規模を拡大したり、他のセンターにプログラムを展開したりする際に特に重要です。監督者は、組織内の文化的な力に肯定的にも否定的にも関わり、それに対応していく中で、自分の思い込み（例えば、階層別の仕事量や教育と患者ケアの緊張関係における優先順位など）を意図的に振り返る機会を提供されるとよいかもしれない。スーパーバイザーのアイデンティティ、役割についての暗黙の信念や理解は、組織全体の見解から影響を受ける可能性が高い。
専門家としてのアイデンティティを確立することは、独立した医療専門家になるための課題の一つです。学習環境とその文化も、アイデンティティの形成に影響を与えますが、これはトレーニングの段階によっても異なります。学部レベルでは、学習環境はほとんどの場合、臨床経験の源と見なされます。その後、新卒者として、学習環境は、専門家としてのアイデンティティを形成し、キャリアの決定を行い、雇用される場と見なされます。このような環境がより一貫して予測可能になるのは、医療従事者がより上級になり、職場環境に完全に没頭するようになってからである。しかし、医療従事者が環境文化の形成に大きな影響力を持つのは、この上級レベルになってからなのです。インターンシップは、アイデンティティ形成の期間と見なすことができ、「医師になる」という自己決定の能動的なプロセスとして、この重要な移行を理解するためには、文化変容や社会化の理論よりも広い視点が必要となります。
専門家間のチームの一員であることを学ぶことは、視点のバランスをとり、自分の専門家としての役割とチームの役割を両立させる必要がある、専門家としてのアイデンティティのもう一つの課題です。医療チームへの挑戦などの活動は、学生やインターンが互いの職業や役割について理解を深め、職場での互いの認識につながっています。
文化の影響をより深く理解するためには、どのようにそれを認識すればよいのでしょうか。文化は、その中にいる人には見えないことが多いですが、規範や価値観を見ればわかります。目に見えない規範を明らかにするために、次のような質問をすることができます。
・私たちはお互いの練習を観察しているか、そしてそれはどのように行われているか？それは、お互いの学習を助けるためのものなのか、それとも判断を下すためのものなのか？
・組織はどのようにお互いにフィードバックしているか？保健医療サービスはどのようにトレーニング機関にフィードバックし、トレーニング機関はどのように保健医療サービスにフィードバックするのか。そのフィードバックに対応して何が起こるのか？
・オピニオンリーダーや変革推進者はどのように認識されているのか、また、どのような障壁や実現要因があるのか？
・従業員が学ぶための時間をどのように確保するか？
・私たちは安心して声を上げ、品質向上のためのアイデアを提供できますか？そのための力を持っているのは誰か？
・スタッフが集まる重要な時間と場所は何か、そのミーティングでは何が話し合われているか？
・実践のどの部分に厳格なプロトコルがあり、「ここではこうする」と見なされているか？
・どのような活動が学習者に敬遠されているか？
・ここでは何を学ぶのが簡単で、何を学ぶのが難しいか？
・専門家間の意見はどのように決定に組み込まれていますか？
・他の組織から来た新しい研修生にとって、文化はどのような苦痛をもたらすか？
・学生が職場で「好印象」を与えようとするのはなぜか、またどのような行動が「好印象」とみなされるのか？
・なぜ、ある臨床環境は他の環境よりも多様性をサポートしているとみなされるのか？
・公平性の問題はどのように扱われていますか？
・公平性やスタッフのウェルビーイングに関する問題を目にしたとき、人々は安心して声を上げることができますか？
医療専門家の学習者が置かれている状況を完全に理解しようとするならば、理論的アプローチとそれに伴う研究方法を広げる必要があるかもしれません。これまでの研究で有益だったのは、エスノグラフィーと直接観察を用いたものでした。また、専門的な文化、教育的な文化、そして私たちが実践している組織がどのように交差しているかを探ることもできます。私たちは、研修生、指導者、患者の三者間を超えて、教育、エスノグラフィー、品質向上、実施科学の間で研究の相乗効果を生み出すような共同研究を模索すべきです。
